《蒂莫西法案》相關問題

  1. 什麼是《蒂莫西法案》?
  2. 《蒂莫西法案》何時生效?
  3. 《蒂莫西法案》是否適用於所有健康福利計劃?
  4. 《蒂莫西法案》如何影響我的醫療保險福利?
  5. 什麼是生物學精神疾病?
  6. 什麼是兒童嚴重情緒障礙?
  7. 我如何知道自己接受的服務是否屬於承保範圍?
  8. 我想去看不在GHI或HIP網絡提供者名單上的心理健康醫師, 應該把索賠申請寄到哪?

1. 什麼是《蒂莫西法案》?

《蒂莫西法案》(Timothy's Law)是一部紐約州法案,要求眾多在紐約州內出單或實行的針對小群體(參與者為50人或以內)的醫療保單必須為精神疾病提供一定數額的最低福利。該法案也要求就承保範圍而言,大型團體保單對待某些精神疾病要與生理疾病和傷害一樣。此外,該法案還要求健康保險計劃必須讓小型團體可選擇購買與大型團體承保範圍類似的額外承保範圍,後者將某些精神疾病的承保範圍與生理疾病同等對待。

2. 《蒂莫西法案》何時生效?

《蒂莫西法案》於2006年12月22日由州長簽署生效,其適用於2007年1月1日當天及之後出單、續簽或修改的受影響的健康保險保單。

3. 《蒂莫西法案》是否適用於所有健康福利計劃?

不。以下計劃不受《蒂莫西法案》約束:

  • 聯邦雇員健康福利計劃
  • Healthy New York
  • 保險管理服務(ASO)計劃
  • 個人直接支付與兌換計劃
  • 政府計劃(如:Medicaid、管理式醫療護理、Family Health Plus、兒童健康保險優惠計劃、Medicare Advantage計劃、Medicare Part D計劃)
  • Medicare補充保險計劃

4. 《蒂莫西法案》對我的醫療保險福利有何影響?

《蒂莫西法案》對您的醫療福利是否有影響及其影響方式取決於您的保險類型。

針對大型團體醫療計劃(超過50名員工):

《蒂莫西法案》使您有權享有針對兒童嚴重情緒障礙,以及精神分裂症、重性抑鬱症、雙相情感障礙、厭食症和貪食症等生物學精神疾病的完全均等的醫療福利。完全均等是指這些診斷享受與保單上明確的生理疾病和損傷同樣的天數和門診限制、費用分擔和其他承保範圍條款。

對於其他類型的精神疾病,根據《蒂莫西法案》規定的承保範圍可能會基於您所在團體的保險合同而有所不同。

  • 如果您的計劃合約承保住院治療,《蒂莫西法案》可使您有權享有每人每年至少30天住院精神治療和至少20天門診精神治療的保險承保範圍。承保範圍遵從與生理疾病和損傷相同的費用分攤和其他承保條款。生物學精神疾病和兒童嚴重情緒障礙的福利也計入這些住院和門診限制。若當前福利多於這些最低限制,則您的福利並不會減少。
  • 如果您計劃的大型團體保險合約承保醫生服務,但不承保住院治療,《蒂莫西法案》可使您有權享有每人每年至少20天上述範圍外的其他精神疾病的門診治療。承保範圍遵從與生理疾病和損傷相同的費用分攤和其他承保條款。生物學精神疾病和兒童嚴重情緒障礙的福利也計入這些住院和門診限制。若當前福利多於這些最低限制,則您的福利並不會減少。

針對小團體計劃(50名員工或更少):

根據《蒂莫西法案》,您的承保範圍包含每人每年至少30天住院治療和至少20天門診治療(適用於所有精神、神經或情緒疾病)。承保範圍遵從生理疾病費用分攤和其他承保條款。此承保範圍對您所在團體有效,無需附加費用。團體也可選擇支付額外費用購買額外承保範圍,額外承保範圍將為兒童嚴重情緒障礙和生物學精神疾病(如精神分裂症、重性抑鬱症、雙相情感障礙、厭食症和貪食症)提供完全均等的健康福利。完全均等是指這些診斷享受與保單上明確的生理疾病和損傷同樣的天數和門診限制、費用分擔和其他承保範圍條款。

5. 什麼是生物學精神疾病?

根據《蒂莫西法案》,生物學精神疾病包括:

  • 精神分裂症/精神障礙症
  • 重性抑鬱症
  • 躁鬱症
  • 妄想症
  • 驚恐性障礙症
  • 強迫性精神障礙症
  • 貪食症
  • 厭食症

6. 什麼是兒童嚴重情緒障礙?

根據《蒂莫西法案》,嚴重情緒障礙是指18歲以下兒童患有的注意力缺乏症(ADD)、破壞性行為障礙或廣泛性發展障礙的診斷,伴有一種或多種下列情況:

  • 嚴重自殺傾向或其他威脅生命的自我傷害行為;
  • 嚴重的精神病症狀(幻覺、妄想、怪異行為);
  • 情緒障礙引發的使孩子處於人身傷害或重大財產損失危險的行為;或
  • 情緒障礙引發的使孩子處於被帶離家庭的巨大危險的行為。

7. 我如何知道自己接受的服務是否屬於承保範圍?

GHI與心理健康與藥物濫用管理服務領導者ValueOptions合作,為其會員管理心理健康福利。有關承保範圍問題,請致電ValueOptions(電話:1-866-271-6403),或撥打您身份卡背面所示的心理健康服務熱線。

Emblem行為健康服務計劃為GHI HMO和HIP會員管理心理健康福利。有關承保範圍問題,請撥打 1-888-447-2526,或撥打您身份卡背面所示的心理健康服務熱線。

8. 我想去看GHI或HIP網內服務提供者名單外的心理健康服務提供者。應該把索賠申請寄到哪?

EPOHMO計劃沒有網外福利,除非是緊急醫療情況;所以,同樣的規定也適用於《蒂莫西法案》。

對於其他計劃投保人:

所有計劃會員關於精神健康與藥物濫用服務的索賠申請都應寄到:

Emblem行為健康服務計劃
PO Box 803
Latham, NY 12210

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