EmblemHealth Health Care Fraud Detection

EmblemHealth的特別調查部門(SIU)致力於防止欺詐和濫用行為的發生。

EmblemHealth使用IBM的Fraud and Abuse Management System(FAMS)(欺詐與濫用管理系統)。這是一個先進的套裝軟體,可用於改善監測和調查的方法。FAMS為SIU提供了一個特別的工具,可幫助他們減少欺詐和濫用所造成的財務損失。

FAMS可以彙集相關理賠資料,並將醫師與同一專科組別的其他提供者進行對比。SIU審查醫師的帳單並對資料進行評分,然後生成一個“報告卡”,用以識別同行組別標準之外的醫師。例如,通過該報告卡可隨時識別出哪些醫師的測試量或在非工作日治療的病人數量更多。FAMS還可透過識別會員歷史記錄中的可疑行為,幫助SIU發現會員的欺詐和濫用行為。

該軟體能為SIU提供即時的理賠資訊,而以前需要花費數周時間,從而使其調查更加積極有效。

傳達的資訊很明確:任何有不光彩行為的醫師和會員,在EmblemHealth都不會得逞!

SIU安全提示

如果您懷疑遭遇詐騙,請撥打SIU熱線電話:1 888-4KO-FRAUD

如果有人說出以下言論,請警惕:

  • 「我是EmblemHealth的代表」,但沒有正當的致電理由。
  • 「服務/設備免費。」
  • 「我需要您的EmblemHealth ID號,」或您的社會安全號碼。
  • 「如果您給我/讓我使用您的EmblemHealth號碼,我會給您報酬。」
  • 「如果您來我的辦公室,我會給您報酬。」
  • 「我知道如何讓EmblemHealth支付保費。」
  • 「EmblemHealth想給您提供此項服務。」
  • 「我們提供的測試越多,價格越便宜。」

此外,如發生以下情況也請保持警惕:

  • 未審核您的付款能力便按常規免除您的自付款。
  • 推銷「免費」諮詢服務。
  • 突然造訪或致電推銷EmblemHealth的相關服務或產品。
  • 發送EmblemHealth帳單,但您不記得曾獲得所列服務。

非法活動包括:

  • 為同樣的服務或產品發送多張帳單。
  • 虛報所提供的服務。
  • 虛報診斷結果以獲取服務費。
  • 虛報服務地點。
  • 篡改EmblemHealth賠償表以獲得更高額保費。
  • 偽造文件。
  • 要求、提供或接受回扣、賄賂或回贈。
  • 和其他方秘密達成可造成EmblemHealth支付更高額保費的協議。