上訴

當您想要我們改變對承保服務或福利已做的裁定時,上訴就是您提出的投訴類型。這也可以是關於我們支付的服務或福利費用(包括D類服務及福利)。

標準複議

覆議是會員、其指定人或非簽約健保專業人員提出逆轉或變更的要求:

  • 拒絕的初始裁定。
  • 減少或中斷服務。或
  • 拒絕支付醫護費用。

覆議必須從不利裁決的通知日期算起60個曆日內提出。如果會員能夠提出合理的理由(必須以書面形式提出並提供未及時提交的原因),該期限可適當延長。

對於針對尚未提供的服務之覆議(服務前覆議):

  • 我們必須根據會員健康狀情況所需儘快重新考慮裁定。但不得遲於我們收到標準覆議申請後30個曆日內。
  • 如果會員要求,我們最長將延長該時限達14個曆日。
  • 如果我們有理由相信需要更多資訊和文件說明推遲對會員有利,我們也可能延長達14個曆日。
  • 若延長時限,我們會以書面通知會員延後的原因。如果會員不同意我們延長時限的裁定時,我們會讓會員知道有提出加急申訴的權利。

若是針對要求償付的覆議(即您已經接受了服務並已付費):

  • 我們不得遲於我們收到要求後的60個曆日進行覆議裁定。

標準覆議可透過以下聯絡方式以郵件、電話、傳真提出::

EmblemHealth Medicare HMO
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
電話:1-877-344-7364 (TTY: 711) 服務時間為週一至週日上午8點至下午8點
傳真:1-212-510-5320

標準D部分承保範圍重新裁定

承保範圍重新裁定是申請對不利的D部分承保範圍裁定進行覆核或覆議,其中包括計劃所作出的有關B部分福利的承保範圍或者計劃將支付的藥費金額的決定。

會員或其授權代表,或者代表會員行事的醫師必須在承保範圍裁定通知之日起60個日曆日內提交重新裁定申請。如果會員能夠提出合理的理由(必須以書面形式提出並提供未及時提交的原因),該期限可適當延長。

標準重新裁定

  • 我們將在收到要求後7個曆日內作出裁定並發出通知。
  • 如果我們批准承保申請,我們必須根據您的健康需要儘快授權使用藥物,但不遲於收到您的重新裁定申請後7個日曆日。
  • 如果我們批准您為某種自行購買藥物的報銷申請,我們須在收到重新裁定申請後30個日曆日內將款項支付給您。

標準承保重新裁定要求可以透過如下的聯絡方式以郵件、電話、傳真、電子郵件提出

EmblemHealth Medicare HMO
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
電話:1-877-344-7364 (TTY:711)
服務時間為週一至週日上午8點至下午8點  
傳真:1-212-510-5320
EmblemHealth Medicare PDP
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
電話:1-877-444-7241 (TTY:711)
服務時間為週一至週日上午8點至下午8點
傳真:1-212-510-5320

電子郵件:PartDStandardAppeals@emblemhealth.com

Medicare處方藥承保範圍重新裁定申請表

本頁面針對投訴、承保範圍決定、承保範圍裁定和上訴提供了更多的資訊。如果您是EmblemHealth Medicare HMO會員,請參見《承保證明》的第9章。

2018年重要計劃文件

無差別待遇政策

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