承保裁定和D類承保範圍裁定

醫療保健承保範圍裁定

承保範圍裁定是指我們對下列事項的裁定:

  • 您的醫療保健產品和服務承保範圍或
  • 有關我們將為您的醫療服務或處方藥支付的金額。

例如,您的計劃網內醫生在您接受其提供的醫療保健服務時為您做出一個(有利的)承保範圍裁定,或者如果您的網內醫生將您轉介給一位專科醫師。

您也可以與我們聯絡並要求做出承保範圍裁定,如果您的醫生:

  • 不確定我們是否會承保某項醫療保健產品或服務或者
  • 拒絕提供您認為自己需要的醫療保健服務。

如果您在接受前想知道我們是否會承保該項醫療保健產品或服務,您可以要求我們為您做出承保範圍裁定。每當我們裁定會為您承保哪些項目及支付多少金額時,我們即是在為您做出承保範圍裁定。在某些情況下,我們可能會決定某項服務不在Medicare承保範圍內,或者不再繼續由Medicare賠付。

如果您不同意此承保裁定,您可以提出上訴。

對於一項標準裁定而言,

  • 我們會在收到申請後的14天內給您答覆。
  • 某些情況下,我們最多還額外需要14天時間的(「延長期」)。如果我們確定需要額外時間才能作出決定,我們會以書面形式告知相關詳情。如果您認為我們應在規定之間內作出決定,您可以針對我們延長決策期的決定提交一份“快速投訴”。

当您做出快速投诉时,我們會在24小时内对您的投诉给出答复。如果我們未在14天或者延長期(如有)之內給出答覆,您有權提出上訴。

如果我們對您的部分或全部申請予以批准,我們必須在收到申請後的14天之內就我們之前同意提供的承保範圍進行授權或做出支付。如果我們延長了決策期,我們將在該延長期結束前提供承保服務。如果我們拒絕您的部分或全部申請,我們會向您發送一份書面聲明解釋相關原因。

您可以要求我們的計劃就您申請的醫療護理作出承保裁定。根據您的健康狀況,如果需要我們迅速答覆,那您應要求我們進行「快速裁定」。

若要獲得快速決定,您必須滿足兩個條件:

  • 僅限於所提出的是您尚未獲得的醫療保健承保時,方可使用「快速裁定」服務。如果您的申請是關於已經獲得的醫療保健費用,則不能享受“快速決定”服務。
  • 只有在標準裁定期限可能嚴重損害您的健康或影響您的身體機能時,方可使用「快速裁定」服務。

如果您的醫生通知我們,您的健康狀況需要我們作出「快速裁定」,我們將自動同意為您作出快速裁定。. 如果您是自己申請“快速決定”,而未獲得醫生的支持,我們的計劃將確判定您的健康狀況是否需要我們作出快速決定。如果我們認定您的健康狀況不符合快速決定的要求,我們將向您發送一封信函(並且我們將採用標準決策期限)。

信函將說明,如果您的醫生要求我們作出快速決定,我們會自動給出快速決定。這封信函還將指明,對於我們決定給您提供“標準決定”而不是您要求的“快速決定”之決定,您可如何就此提交“快速投訴”。

快速決定意味著我們會在72小時之內給出答覆。然而,如果我們發現某些可能對您有利的資訊缺失,或者如果您需要時間來準備相關資訊以供我們審核,我們可能額外需要最多14個日曆日做出決定。如果我們確定需要更多時間,我們會以書面方式通知您。如果您認為我們應在規定之間內作出決定,您可以針對我們延長決策期的決定提交一份“快速投訴”。

承保範圍裁定申請可透過郵寄、電話、 傳真提出 

EmblemHealth Medicare HMO
收件人:Utilization Management
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
電話:1-877-344-7364 (TTY:711)
服務時間為週一至週日上午8點至下午8點
傳真:1-866-215-2928

D部分藥品承保範圍裁定

承保範圍裁定是由安保作出裁定,可包括以下各項:

  • 確定是否承保不在安保藥典內的D類藥品(承保藥品完整列表)。
  • 確定是否核准:
    • 預先授權(在您配特定處方藥之前,必須先取得計劃的核准)。
    • 分步治療(您可能需要先試用不同或更多的一般處方藥物)或
    • 數量限制的申請。
  • 確定是否核准層級(根據費用設定的藥物級別)例外申請。

承保範圍裁定包括EmblemHealth就會員例外要求的決定。

會員可向我們提出例外(變更裁決)申請:

  • 採用計劃層級式費用分擔(您與您的保險公司根據藥物的級別分擔您的計劃承保藥物的部分費用)或
  • 承保未列入承保藥品列表的藥物。

對於將審查的例外申請:

  • 醫生必須提供證明文件,說明承保藥品列表的藥物無法達到同樣的效果(或使用以來無法發生效果)和/或
  • 藥物可能有不良影響。

請注意,某些高價藥物可能不適用於例外流程。所有根據例外流程核准的藥品皆必須滿足D類藥品的定義。此外,醫師的聲明並未必表示申請將被批準。

當會員、其醫生或其他處方醫師認為,按照標準時限作出裁定可能會嚴重威脅到成員患者的生命、健康或身體機能的最佳恢復時,會員、其代表或者處方醫師或其他處方者可要求EmblemHealth加快承保範圍裁定流程。

承保範圍裁定可透過郵寄、電話、 傳真、電子郵件提出:

安保Medicare HMO安保Medicare PDP
藥房服務
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
電話:1-877-444-7097
TTY:711
傳真:1-877-300-9695

電子郵件:PartDCoverageDeterminations@emblemhealth.com

對於標準承保範圍裁定申請:

  • 我們會儘快將裁定結果告知會員(及處方醫生或有關的其他醫生)。
  • 此通知將不遲於收到承保範圍裁定申請後的72個小時。
  • 如為例外申請,不得晚於收到醫師證明(如果提供)72個小時。

對於加急承保範圍裁定申請,

  • 安保將在收到申請後24小時內或
  • 收到醫生的證明文件(如有提供)時以書面方式將裁定結果通知會員(及處方醫生或需要獲知的其他醫生)。

如果加急的決定申請獲批准,安保將通知會員(以及必要時通知處方醫師或相關醫師):

  • 通知時間為收到申請後24小時內(或者對於要求使用非處方藥的例外申請)或
  • 或在收到醫生的證明文件後的{[#1]}小時之內。

如果加急申請遭到拒絕,安保將在收到醫師證明的72小時內做出裁定。我們會就加急申請拒絕提供及時的口頭通知,內容說明下列事項:

  1. 安保的標準流程。
  2. 告知會員有權提出加急申訴。
  3. 告知會員有權使用醫生的證明文件重新提交申請,以及
  4. 說明安保的申訴流程與時限規定。

在就否決決定做出口頭通知以後,我們還將在三個日曆日內發出書面通知。請注意,加急承保範圍裁定不適用於付款申請。

Medicare處方藥承保範圍裁定申請表

為確定您是否需要申請承保範圍裁定或例外承保,請參閱安保的D類藥典

無差別待遇政策

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