加急上訴

如果您、您的代表或您的處方醫師覺得上訴(要求我們覆議或者承保範圍重新裁定)的標準時限可能會嚴重威脅到成員患者的生命、健康或身體機能的最佳恢復,您可以申請加急上訴。

加急複議

加急申訴可藉由醫師或會員提出,方法如下:

  1. 對於由醫師或具有醫師要求加急上訴信函的會員提出的請求:  

    如果加急覆議是由醫師提出或支持時,則我們必須同意該項加急覆議申請。此即表示醫生認為在處理覆議申請時採用標準時限可能嚴重威脅到會員的生命或健康,或者威脅到會員身體機能的最佳恢復。

  2. 對於由沒有醫師要求加急上訴信函的會員提出的請求:

    如果醫師不支持該申請,我們將決定處理覆議申請時採用標準時限是否可能嚴重威脅到會員的生命或健康,或者威脅到會員身體機能的最佳恢復。

如果我們拒絕加急覆議的請求,我們必須將該請求轉至標準覆議流程。我們會根據會員健康狀情況所需儘快進行裁定。

覆議將不得超過我們接獲申請後的30個日曆天。我們必須同時提供及時口頭通知,告知我們將按照標準上訴以及會員的權利進行處理。

我們同時必須在口頭通知後三個日曆天內向會員寄出通知函,說明以下:

  • 該項申請將採取標準覆議的30天時限進行處理。
  • 如果會員不同意機構拒絕採用加急覆議的決定時,會員提出加急申訴的權利。
  • 關於申訴流程及時限的說明。
  • 重新提出加急覆議申請的權利。
  • 如果會員取得任何的醫師證明,顯示按照標準時限作出裁定可能會對會員的生命、健康或者身體機能的最佳恢復的能力產生嚴重的不利影響,則該申請將自動按加急處理。

我們將如何處理您的加急上訴

如果我們以加急方式處理您的覆議,我們必須做出裁定,並且按照會員的健康狀況所需盡速通知會員(如有必要時,通知相關醫師)我們的覆議決定。此項通知不得晚於接到該項申請後72個小時。

我們可透過口頭或書面方式通知會員。我們必須在72小時的時限內通知會員。我們會先以口頭方式通知會員,之後再於三個月曆天內寄出書面確認給會員。

該項72小時時限可延長至14個月曆天:

  • 如果會員要求延長。
  • 如果安保認為需要更多的資訊,且文件顯示延長將有利於該位會員。

當安保延長時限時:

  • 我們必須以書面方式通知會員延長的原因。
  • 如果該會員已經取得安保的延長時限決定時,通知會員提出加急申訴的權利。
  • 我們必須按照會員健康狀況所需盡快通知會員我們的決定,但是不得晚於延長時限的最後一天。

加急D部分承保範圍重新裁定

有關加急覆議的部分,會員、開立醫囑的醫師或其他的醫師皆可以口頭或書面方式申請保險。安保將決定該項申請是否該加急處理。請注意,加急重新裁定不適用於付款申請。

如果加急承保範圍重新裁定申請被批准,EmblemHealth將在收到申請後72小時內作出裁定並發出通知。如果需要更多醫療資訊,會員和處方醫師或其他醫師將立即得到告知。

如果請求不符合加急標準,安保將立即通知您,並且在七天內做出裁定。

告知會員該項請求不符合加急標準的通知中將包含下列事項:

  • 標準流程的說明。
  • 會員提出加急申訴的權利。
  • 會員以醫師證明文件重新提交申請的權利。
  • 安保的申訴流程及時限之說明。

在就否決決定做出口頭通知以後,我們還將在三個日曆日內發出書面通知。

加急上訴可透過郵寄、電話、傳真、電子郵件提出:  

安保聯邦醫療保險HMO或 安保聯邦醫療保險PDP
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807

加急專線: 1-888-447-6855(TTY:711)
加急傳真:1-866-350-2168

電話與傳真每週七天、每天24小時全天候提供服務

電子郵件:PartDExpeditedMedicareAppeals@emblemhealth.com

加急申訴的最快方式是以電話、傳真、電子郵件等方式提出。

本頁面針對投訴、承保範圍決定、承保範圍裁定和上訴提供了更多的資訊。如果您是EmblemHealth Medicare HMO會員,請參見《承保證明》的第9章。

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