安保尊享联邦医疗保险增值计划(VIP V) (HMO)

您每个月将为该计划支付 $0 ——即 $0 保费。通过安保尊享联邦医疗保险增值计划(VIP V),您支付 $15 即可找主治医生看诊,支付 $50 即可找专科医生看诊。You will also get benefits Medicare does not cover, like up to $450 yearly in routine eyewear. 

This plan offers Optional Supplemental benefits, where you have the option to add SilverSneakers® fitness and/or comprehensive dental benefits at a low cost.

 

为以下县提供: 纽约(New York)、皇后区(Queens)、纳苏县(Nassau)、里士满县(Richmond)、苏福克县(Suffolk)、奥兰治县(Orange)、罗克兰县(Rockland)、威斯特徹斯特县(Westchester)、达奇斯县(Dutchess)、帕特南县(Putnam)、沙利文县(Sullivan)、阿尔斯特县(Ulster)

 

计划选项 保费
安保尊享联邦医疗保险增值计划(VIP V) (HMO) 0.00 美元
EmblemHealth VIP Value with Dental (HMO) 12.50 美元
EmblemHealth VIP Value with Silver Sneakers (HMO) 15.00 美元
EmblemHealth VIP Value with Dental & Silver Sneakers (HMO) 27.50 美元

计划的亮点

  • 每月保费 $0
  • 每年 $450 的常规眼镜
  • 全面的预防性牙医服务
  • 提供综合牙科的可选补充福利
  • Optional Supplemental Benefit for SilverSneakers® fitness program available
  • 首选非品牌药物的自付款低至 $0
  • 健康生活 PATH 计划 24 小时健康信息专线

 

如果您有任何疑问,请每天 8am 至 8pm 致电 800-447-9169

福利摘要

保健类信息 自付款
主治医生就诊  15 美元 
专科医生就诊  50 美元
预防性护理(让您保持健康的服务) 0 美元
急需医疗服务  65 美元
急诊室 90 美元
住院医院承保 第 1-5 天,每天 $393;之后每天 $0
实验室服务 $0 或 $15
X 光检查 35 美元



 

保健类信息 自付款
足部护理   50 美元
牙科服务(无年度限额) 承保预防性医疗服务;提供综合性可选补充保险福利
助听器 不承保
常规眼镜 每年 $450
Teladoc™ 45 美元
24 小时护士热线

SilverSneakers®
提供可选补充福利
处方药物

药物承保

获得需要的药物是保持健康的重要组成部分,这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所服用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物,而且我们的药房网络也足够庞大,可以在您家附近提供您所需的选择。

     您支付的自付额(计划开始支付前您要支付的金额)

初始承保 $0-3,880

您支付

承保缺口超过 $3,880  

您支付

巨灾承保超过 $6,350  

您支付 

第 1 级 首选非品牌药物 无自付额 0 美元 费用的 25% $3.60 或费用的 5%
第 2 级 非品牌药物 无自付额 18 美元 费用的 25% $3.60 或费用的 5%
第 3 级 首选品牌药 295 美元 45 美元 费用的 25% $8.95 或费用的 5%
第 4 级非首选药 295 美元 95 美元 费用的 25%

 

$3.60,$8.95 或费用的 5%

 

第 5 级专科药物 295 美元 费用的 27% 费用的 25%

 

$3.60,$8.95 或费用的 5%

 

药物费用计算器

使用我们的费用计算器工具估算您的处方药物费用。输入您服用的处方药物,我们将为您显示您的每月药物费用。


联邦医疗保险(即红蓝卡)(HMO)和 HMO-定点服务医护人员目录

Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) 是与联邦医疗保险(即红蓝卡)签有合约的 HMO/HMO-POS/HMO D-SNP 计划。HIP 与纽约医疗补助计划(即白卡)HMO D-SNP 签有合约。投保 HIP 需视合约续约情况而定。HIP 是安保健康保险公司旗下的公司。这些信息并不是对福利的完整描述。致电 877-344-7364/ 听力或语言残障人士 TTY 专线: 711,以获取更多信息。

SilverSneakers® 健身计划由一家独立公司 Tivity Health, Inc.提供。© 2019. 保留所有权利。

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最后更新日期 12/31/2019

Y0026_ 127364 已接受 2019年10月1日

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