2020 年安保尊享联邦医疗保险心怡计划 (VIP Go) (HMO-定点服务) | 安保健康保险

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安保尊享联邦医疗保险心怡计划 (VIP Go) (HMO-POS)

该计划为选择的服务提供网络内和网外的承保范围,并且不需要转诊。您支付 $10 即可找主治医生就诊,支付 $45 即可找网络内专科医生看诊。您还将获得联邦医疗保险(即红蓝卡)不承保的福利,如综合牙科、助听器、视力以及一个SilverSneakers® 会员资格。

该计划在以下县提供:苏福克县(Suffolk)

 

您的额外补助水平 保费
0% 143.00 美元
25% 133.90 美元
50% 124.70 美元
75% 115.60 美元
100% 106.40 美元

计划的亮点

如果您有任何疑问,请每天 8am 至 8pm 致电 800-447-9169

福利摘要

服务 网络内,网络外
主治医生就诊: $10 / $30
专科医生就诊:  $45 / $65
预防性护理(让您保持健康的服务): $0 / $0
急需医疗服务: $50 / $50
急诊室: $90 / $90
住院医院承保: 第 1 - 5天,每天$360 / 第 1 - 5天,每天$565,每多一天 $0
化验室服务: $0 或 $15
X 光检查: $40 / $40
服务 网络内,网络外
足部护理: $40 / $40
牙科服务(无年度限额):  综合性和预防性
助听器: $1,800 /每 3 年
常规眼镜: 每年 $240
24 小时护士热线: 
Teladoc™ 45 美元
SilverSneakers®
处方药物:

药物承保

获得需要的药物是保持健康的重要组成部分,这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所服用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物,而且我们的药房网络也足够庞大,可以在您家附近提供您所需的选择。

    

自付额

(是在计划开始支付前您要支付的金额)

您支付:

初始承保

$0-3,835

您支付:

承保缺口 

超过 $3,835

您支付:

巨灾 

超过 $6,350

您支付:

第 1 级 首选非品牌药物 无自付额 0 美元 费用的 25% $3.60 或费用的 5%
第 2 级 非品牌药物 无自付额 18 美元 费用的 25% $3.60 或费用的 5%
第 3 级 首选品牌药 250 美元 45 美元
费用的 25% $8.95 或费用的 5%
第 4 级非首选药 250 美元 95 美元 费用的 25%

 

$3.60,$8.95 或费用的 5%

 

第 5 级专科药物 250 美元 费用的 28% 费用的 5%

 

$3.60,$8.95 或费用的 5%

 

药物费用计算器

使用我们的费用计算器工具估算您的处方药物费用。输入您服用的处方药物,我们将为您显示您的每月药物费用。


联邦医疗保险(即红蓝卡)(HMO)和 HMO-定点服务医护人员目录

Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) 是与联邦医疗保险(即红蓝卡)签有合约的 HMO/HMO-POS/HMO D-SNP 计划。HIP 与纽约医疗补助计划(即白卡)HMO D-SNP 签有合约。投保 HIP 需视合约续约情况而定。HIP 是安保健康保险公司旗下的公司。这些信息并不是对福利的完整描述。致电 877-344-7364/ 听力或语言残障人士 TTY 专线: 711,以获取更多信息。

SilverSneakers® 健身计划由一家独立公司 Tivity Health, Inc.提供。© 2019. 保留所有权利。

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最后更新日期 12/31/2019

Y0026_ 127364 已接受 2019年10月1日

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