安保尊享联邦医疗保险金级计划 (VIP Gold) (HMO)

您支付 0 美元即可找主治医生看诊,支付 25 美元即可找专科医生看诊。您还将获得联邦医疗保险未承保的福利,如综合牙科、助听器、视力以及一个 SilverSneakers® 会员资格

 

该计划在以下县提供:奥兰治县(Orange)、罗克兰县(Rockland)、威斯特徹斯特县(Westchester)、达奇斯县(Dutchess)、帕特南县(Putnam)、沙利文县(Sullivan)、阿尔斯特县(Ulster)

 

您的额外补助水平 保费
0% 242.00 美元
25% 232.90 美元
50% 223.70 美元
75% 214.60 美元
100% 205.40 美元

计划的亮点

如果您有任何疑问,请每天 8am 至 8pm 致电 800-447-9169

福利摘要

保健类信息 自付款
主治医生就诊: $0
专科医生就诊: 25 美元
预防性护理(让您保持健康的服务): $0
急需医疗服务: 35 美元
急诊室: 90 美元
住院医院承保: 第 1-7天,每天 290 美元, 之后每天 0 美元
实验室服务 0 美元或 15 美元
X 光检查: 25 美元或费用的 20%
保健类信息 自付款
足部护理: 25 美元
牙科服务(无年度限额): 综合性和预防性
助听器: 2,400 美元/每 3 年
常规眼镜: 每年 300 美元
24 小时护士热线:
Teladoc: 45 美元
SilverSneakers®
处方药物:

药物承保

获得需要的药物是保持健康的重要组成部分,这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所服用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物,而且我们的药房网络也足够庞大,可以在您家附近提供您所需的选择。

     自付额
(是在计划开始支付前您要支付的金额)

您支付
初始承保
0-3,785 美元

您支付
承保缺口
超过 3,785 美元

您支付
巨灾
超过 6,350 美元

您支付
第 1 级 首选非品牌药物 无自付额 $0 费用的 25% 3.60 美元或费用的 5%
第 2 级 非品牌药物 无自付额 10 美元 费用的 25% 3.60 美元或费用的 5%
第 3 级 首选品牌药 200 美元 40 美元 费用的 25% 8.95 美元或费用的 5% 
第 4 级非首选药 200 美元 95 美元 费用的 25% 3.60 美元,8.95 美元或费用的 5% 
第 5 级专科药物 200 美元 费用的 29% 费用的 25% 3.60 美元,8.95 美元或费用的 5% 

药物费用计算器

使用我们的费用计算器工具估算您的处方药物费用。输入您服用的处方药物,我们将为您显示您的每月药物费用。


联邦医疗保险(即红蓝卡)HMO 和 HMO-定点服务医护人员和药房目录

Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) 是与联邦医疗保险(即红蓝卡)签有合约的 HMO/HMO-POS/HMO D-SNP 计划。HIP 与纽约医疗补助计划(即白卡)HMO D-SNP 签有合约。投保 HIP 需视合约续约情况而定。HIP 是安保健康保险公司旗下的公司。这些信息并不是对福利的完整描述。致电 877-344-7364/ 听力或语言残障人士 TTY 专线: 711,以获取更多信息。

SilverSneakers® 健身计划由一家独立公司 Tivity Health, Inc.提供。© 2019. 保留所有权利。

最后更新日期 2019年10月1日

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最后更新日期2019年12月31日

Y0026_ 127364 已接受 2019年10月1日

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