安保尊享联邦医疗保险金级优越计划 (VIP Gold+) (HMO)

您只需支付 $0 即可获得许多医疗服务,例如去看您的主治医生、专科医生,或者得到急需的服务。

您还将获得联邦医疗保险未承保的福利,如综合牙科、助听器、视力以及一个SilverSneakers® 会员资格。

 

为以下县提供:布朗克斯(Bronx),达奇斯县 (Dutchess)、国王郡(Kings),纳苏县(Nassau),纽约(New York),奥兰治县 (Orange)、帕特南县 (Putnam)、皇后区(Queens),里士满县(Richmond),罗克兰县 (Rockland)、苏福克县(Suffolk),沙利文县 (Sullivan)、阿尔斯特县 (Ulster)、威斯特徹斯特县 (Westchester)

 

您的额外补助水平 保费
0% 301.00 美元
25% 291.90 美元
50% 282.70 美元
75% 273.60 美元
100% 264.40 美元

福利摘要

保健类信息 自付款
主治医生就诊: $0
专科医生就诊: $0
预防性护理(让您保持健康的服务): $0
急需医疗服务: $0
急诊室: 90 美元
住院医院承保: 第 1-10天,每天 195 美元, 之后每天 0 美元
实验室服务 0 美元或 15 美元
X 光检查:  0 美元或费用的 20%
保健类信息 自付款
足部护理: $0
牙科服务(无年度限额): 综合性和预防性
助听器: 3,000 美元/每 3 年
常规眼镜: 每年 150 美元
24 小时护士热线:
Teladoc: 45 美元
SilverSneakers®
处方药物:

药物承保

获得需要的药物是保持健康的重要组成部分,这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物,而且我们的药房网络也足够庞大,可以在您家附近提供您所需的选择。

    

自付额(计划开始支付前您要支付的金额)

您支付

初始承保

E$0-3,785

您支付

承保缺口

超过 3,785 美元

您支付 

巨灾 

超过 6,350 美元


您支付

第 1 级 首选非品牌药物 无自付额 $0 费用的 25% 3.60 美元或费用的 5%
第 2 级 非品牌药物 无自付额 10 美元 费用的 25% 3.60 美元或费用的 5%
第 3 级 首选品牌药 200 美元 40 美元 费用的 25% 8.95 美元或费用的 5% 
第 4 级非首选药 200 美元 95 美元 费用的 25% 3.60 美元,8.95 美元或费用的 5% 
第 5 级专科药物 200 美元 费用的 29% 费用的 25% 3.60 美元,8.95 美元或费用的 5%  

当您使用首选药房时,您将支付上述分摊费用。当您使用标准药房时,您将支付更多费用。如果你得到额外补助,您可能会支付更少费用。

设置处方药物的送货上门和续配药

通过快捷药方公司将处方药和续配药直接送到您的家中。(ESI), 我们的药物配送药房。

额外的药房信息

了解有关如何拿到药品退款,我们的药物管理治疗项目,如何通过“额外补助”计划(又称低收入补贴)等方式获得有关为 D 部分药物支付的帮助。


联邦医疗保险(即红蓝卡)HMO 和 HMO-定点服务医护人员和药房目录

Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) 是与联邦医疗保险(即红蓝卡)签有合约的 HMO/HMO-POS/HMO D-SNP 计划。HIP 与纽约医疗补助计划(即白卡)HMO D-SNP 签有合约。投保 HIP 需视合约续约情况而定。HIP 是安保健康保险公司旗下的公司。这些信息并不是对福利的完整描述。致电 877-344-7364/ 听力或语言残障人士 TTY 专线: 711,以获取更多信息。

SilverSneakers® 健身计划由一家独立公司 Tivity Health, Inc.提供。© 2019. 保留所有权利。

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最后更新日期2019年12月31日

Y0026_ 127364 已接受 2019年10月1日

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