安保尊享联邦医疗保险金级计划 (VIP Gold) (HMO)

您支付 $0即可找主治医生看诊,支付 $25 即可找专科医生看诊。您还将获得联邦医疗保险未承保的福利,如综合牙科、助听器、视力以及一个SilverSneakers® 会员资格。

 

该计划在以下县提供:苏福克县(Suffolk)

 

您的额外补助水平 保费
0% 270.00 美元
25% 260.90 美元
50% 251.70 美元
75% 242.60 美元
100% 233.40 美元

计划的亮点

如有任何疑问,请致电:1-800-447-9169 每天 8am 至 8pm

福利摘要

保健类信息 自付款
主治医生就诊: 0 美元
专科医生就诊: 25 美元
预防性护理(让您保持健康的服务): 0 美元
急需医疗服务: 35 美元
急诊室: 90 美元
住院医院承保: 第 1-7天,每天 $290,之后每天 $0
实验室服务 $0 或 $15
X 光检查: $25 或费用的 20%
保健类信息 自付款
足部护理: 0 美元
牙科服务(无年度限额): 综合性和预防性
助听器: $2,400 /每 3 年
常规眼镜: 每年 $300
24 小时护士热线:
Teladoc: 45 美元
SilverSneakers®
处方药物:

药物承保

获得需要的药物是保持健康的重要组成部分,这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物,而且我们的药房网络也足够庞大,可以在您家附近提供您所需的选择。

     自付额
(是在计划开始支付前您要支付的金额)

您支付
初始承保
$0-3,785

您支付
承保缺口
超过 $3,785

您支付
巨灾
超过 $6.350

您支付
第 1 级 首选非品牌药物 无自付额 0 美元 费用的 25% $3.60 或费用的 5%
第 2 级 非品牌药物 无自付额 10 美元 费用的 25% $3.60 或费用的 5%
第 3 级 首选品牌药 200 美元 40 美元 费用的 25% $8.95 或费用的 5% 
第 4 级非首选药 200 美元 95 美元 费用的 25% $3.60,$8.95 或费用的 5% 
第 5 级专科药物 200 美元 费用的 29% 费用的 25% $3.60,$8.95 或费用的 5% 

药物费用计算器

使用我们的费用计算器工具估算您的处方药物费用。输入您服用的处方药物,我们将为您显示您的每月药物费用。


Medicare HMO and HMO-POS Provider & Pharmacy Directories

Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) 是与联邦医疗保险(即红蓝卡)签有合约的 HMO/HMO-POS/HMO D-SNP 计划。HIP 与纽约医疗补助计划(即白卡)HMO D-SNP 签有合约。投保 HIP 需视合约续约情况而定。HIP 是安保健康保险公司旗下的公司。这些信息并不是对福利的完整描述。致电 877-344-7364/ 听力或语言残障人士 TTY 专线: 711,以获取更多信息。

SilverSneakers® 健身计划由一家独立公司 Tivity Health, Inc.提供。© 2019. 保留所有权利。

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最后更新日期12/31/2019

Y0026_ 127364 已接受 2019年10月1日

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