承保的牙科服务

请参阅下表，了解您将支付的费用和承保服务范围。

预防性牙医保险福利

安保尊享联邦医疗保险双重资格专选计划 (VIP Dual Reserve) (HMO D-SNP) 和安保尊享联邦医疗保险双重资格计划 (VIP Dual)(HMO D-SNP)

您支付：

其他安保健康保险计划

您支付：
常规清洗/每 6 个月 1 次 $0 $0
氟化钠涂层；氟化物治疗/每 6 个月 1 次 $0 $0
单齿 X 光检查；咬翼片 X 光检查/每 6 个月 1 次 $0 $0
定期口腔检查；有限口腔检查/每 6 个月 1 次 $0 $0
*综合牙科保险福利    
补牙/每 24 个月 1 次 $0 $0
再粘固剂牙冠（6 个月后承保） $0 $0
预制不锈钢牙套/每 60 个月 1 个 $0 $0
除牙冠外桩核/每 60 个月 1 次 $0 $0
嵌体/镶体和单根冠修复/每 60 个月 1 次 $0 $125
牙根管治疗/牙周病/拔牙    
治疗性髓切开术/终身 1 次 $0 $0
根管（臼齿）/每颗恒牙终身 1 根。 $0 $20
根管（除臼齿）/终身 1 次 $0 $0
牙龈切开术/每象限牙龈成形术/每 36 个月 1 次 $0 $20
牙周骨手术 - （1-3 颗牙）每象限/每 60 个月 1 次 $0 $75
牙周骨手术 - （4 颗或更多颗牙）每象限/每 60 个月 1 次 $0 $150
牙周保养/每 36 个月 1 次 $0 $0
根尖切除/神经根周服务/终身 1 次 $0 $20
刮治和根面平整/每象限每 36 个月 1 次 $0 $0
假牙修复术、口腔/上颌面    
全口或部分假牙/每 60 个月 1 次 $0 $150
全口假牙修复/每 12 个月 1 次 $0 $0
全口假牙重定基底和重新划线/每 36 个月 1 次 $0 $0
固定部分假牙体、固位体、嵌体/每 60 个月 1 次 $0 $150
拔牙 - 软组织/终身 1 次 $0 $0
除骨阻生牙/终身 1 次 $0 $50
其他手术程序/终身 1 次 $0 $50
无拔牙牙槽成形术 - 每象限/每 12 个月 1 次 $0 $0
切除、切开和其他修复程序 $0 $50
前庭成形术 - 每齿桥终身 1 次 $0 $50