我们很高兴为我们的安保健康保险 VIP 联邦医疗保险会员提供优质的牙科服务。拥有健康的牙齿是保持健康的一部分。
安保健康保险的目标是让您享用到高质量的医疗服务，因此我们与 DentaQuest 签约以管理我们的安保尊享联邦医疗保险计划 (VIP) 会员的牙科需求。DentaQuest 拥有一个由牙医和专科医生组成的庞大网络。
您的微笑很重要
作为安保健康保险 VIP 联邦医疗保险（即红蓝卡）会员，您将为洗牙、X 光、检查和氟化物治疗等预防性服务支付 $0。对于综合牙科服务，您将支付 $0 至 $150 自付款，取决于具体服务。每年没有美元限制。
我们多数的安保尊享联邦医疗保险计划 (VIP) 包括预防性牙医服务。包含综合牙科保险福利的计划有我们的安保尊享联邦医疗保险双重资格计划 (VIP Dual) (HMO D-SNP)、安保尊享联邦医疗保险双重资格终极计划 (VIP Dual Select) (HMO D-SNP)、安保尊享联邦医疗保险基本计划(VIP Essential) (HMO)、安保尊享联邦医疗保险处方药优惠计划 (VIP Rx Saver) (HMO)、安保尊享联邦医疗保险心怡计划 (VIP Go) (HMO)、安保尊享联邦医疗保险金级计划 (VIP Gold) (HMO)、安保尊享联邦医疗保险必备计划 (VIP Passport) (HMO)、安保尊享联邦医疗保险纽约市必备计划 (VIP Passport NYC) (HMO)、安保尊享专选计划 (VIP Reserve) (HMO) 以及安保尊享联邦医疗保险金级优越计划 (VIP Gold+) (HMO)。
作为安保尊享联邦医疗保险双重资格计划(VIP Dual) (HMO D-SNP) 的会员，您将为预防性和综合牙科服务支付 $0。
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综合牙科的可选补充福利
安保尊享联邦医疗保险增值计划(VIP V) (HMO) 和安保尊享联邦医疗保险 B 部分优惠计划 (VIP Part B Saver) (HMO) 包括预防性牙医保险福利，并为综合牙科福利提供可选的补充福利。这项可选性福利的费用为每月 $12.50。
如需了解关于牙科服务及网络内牙医及专家的更多信息，请于周一至周五 8am 至 8 pm 致电844-776-8749，联系安保健康保险的牙科部门。如果您使用听力或语言残障人士 TTY 专线，请在周一至周五 8 am 至 8pm 致电 711。
请参阅下表，了解您将支付的费用和承保服务范围。
承保的牙科服务
| 预防性牙医保险福利 | 安保尊享联邦医疗保险双重资格计划 (VIP Dual) (HMO D-SNP) 您支付： |
其他计划 您支付： |
|---|---|---|
| 常规清洗/每 6 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 氟化物应用；氟化物治疗/每 6 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 单齿 X 光检查；咬翼片 X 光检查/每 6 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 定期口腔检查；有限口腔检查/每 6 个月 1 次 | $0 | $0 |
| *综合牙科保险福利 | ||
| 补牙/每 24 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 再粘固剂牙冠（6 个月后承保） | $0 | $0 |
| 预制不锈钢牙冠/每 60 个月 1 个 | $0 | $0 |
| 除牙冠外桩核/每 60 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 嵌体/镶体和单根冠修复/每 60 个月 1 颗 | $0 | $125 |
| 牙根管治疗/牙周病/拔牙 | ||
| 治疗性髓切开术/终身 1 例 | $0 | $0 |
| 根管（臼齿）/每颗恒牙终身 1 根。 | $0 | $20 |
| 根管（除臼齿）/1 根 /终身 | $0 | $0 |
| 牙龈切开术/每象限牙龈成形术/每 36 个月 1 次 | $0 | $20 |
| 骨外科 - （1-3 颗牙）每象限/每 60 个月 1 颗 | $0 | $75 |
| 骨外科 - （4 或更多颗牙）每象限/每 60 个月 1 颗 | $0 | $150 |
| 牙周保养/每 36 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 假牙修复术、口腔/上颌面 | ||
| 全口或部分假牙/每 60 个月 1 次 | $0 | $150 |
| 全口假牙修复/每 12 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 全口假牙重定基底和重新划线/每 36 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 固定部分假牙体、固位体、嵌体/每 60 个月 1 次 | $0 | $150 |
| 拔牙或去除牙齿 - 软组织/终身 1 次 | $0 | $0 |
| 除骨阻生牙/终身 1 次 | $0 | $50 |
| 其他手术程序/终身 1 次 | $0 | $50 |
| 无拔牙牙槽成形术-每象限/每 12 个月 1 次 | $0 | $0 |
| 切除、切开和其他修复程序 | $0 | $50 |
| 前庭成形术 - 终生 1 个 | $0 | $50 |
* 某些服务需事先授权
免责声明
植入物不在我们的计划承保范围之内。
最后更新日期 2020年10月1日
Y0026_ 200570 已接受 2020年9月29日
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