申诉和上诉

了解您的权利

如果您对您的计划、您的供应商或您的安保健康保险医疗服务不满意,您有权提出申诉(投诉)或上诉(请我们再次审查请求)。您可以自己做这件事,也可以请别人代表您做这件事。

以下提供的信息将说明如何提出申诉和上诉,以及如何要求以书面方式和通过电话作出承保裁定和承保裁决。它还包括处理这些请求时的时间框架和要求,以及可以用来发出请求的表单。

如您有任何疑问,或请求安保健康保险的全部例外、申诉和上诉,请致电:

  • 安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)HMO 客户服务部门,电话 877-344-7364(听力或语言残障人士 TTY 专线:711),可以每周 7 天,每天 8 am 至 8 pm 随时致电
  • 安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)PDP(直接支付)客户服务部门,电话 877-444-7241(听力或语言残障人士 TTY 专线:711),可以每周 7 天,每天 8 am 至 8 pm 随时致电
  • 安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)PDP(仅限纽约的退休人员)致电快捷药方公司客户服务部门,电话 800-585-5786(听力或语言残障人士 TTY 专线:800-899-2114),可以每周 7 天,每天 24 小时随时致电。

您也可以直接联系联邦医疗保险(即红蓝卡),了解您的健保计划或处方药物计划。

申诉是指除涉及承保范围确定.之外的任何投诉。申诉可以是您向我们的医保专业人员或安保健康保险工作人员提出的诉讼,例如:

  • 您的护理质量;在医生诊所等候预约的时间。
  • 您的医生、护士、接待员或其他工作人员的行为方式。
  • 能够通过电话联系到某人。
  • 获取您需要的信息。
  • 医生诊所的清洁或条件。
  • 对配处方药时的等待时间不满。
  • 安保健康保险签约药房的清洁或状况。

您或您的代表必须最迟在引起申诉的事情或事件发生后的 60 天内提起申诉。如果您提出加急做出承保裁定、复议或重新确定承保范围的请求被否决,则您可以提出加急申诉。

所有申诉均可以书面、电话或传真方式提出:

安保联邦医疗保险 HMO
收件人:申诉和上诉
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807

电话:8773447364
听力或语言残障人士 TTY 专线:711
传真:212-510-5320    

安保联邦医疗保险 PDP
收件人:申诉和上诉
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807

电话:8774447241
听力或语言残障人士 TTY 专线:711
传真:212-510-5320     

除非您要求书面答复,否则口头提出的申诉能以口头或书面形式答复。所有关于医疗质量的申诉,无论如何提出,都将以书面形式予以答复。

我们会根据您的健康状况尽快告诉您我们的调查结果。这将不迟于我们收到您的申诉之后 30 天。

如果您要求延期,最多可延长 14 天。如果我们能证明确有必要,这个期限也可能被延长。如果我们延长时间,我们会立即通知您。

加急的申诉将在 24 个小时内得到答复,包括 B 部分药物。

存在更多关于申诉、承保范围裁定、承保决定和上诉的信息;如果您是安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)HMO 会员,请参阅您的承保证明的第 9 章。

如果您、您的代表或您的处方医生认为上诉的标准时限(让我们再次审查请求或承保重新裁决)可能严重威胁到会员的生命、健康或恢复最大功能的能力,您可以要求加急上诉。

加急复议

医生或会员可案以下方式提出加急申请:

  1. 对于医生或会员提交的申请,并有一封医生出具要求加急上诉的信件:如果医生提出或者支持加急复议请求,则我们必须批准加急复议请求。这意味着医生声明,如果使用标准时间框架,会员的生命或健康,或会员恢复最大功能的能力将受到严重威胁。
  2. 对于会员提交的申请,并有一封医生出具要求加急上诉的信件:如果该申请没有得到医生的支持,我们在处理复议申请时,将决定该会员的生命或健康、或其恢复最佳机能的能力是否会受到严重损害。

如果我们拒绝快速复议请求,我们必须将该请求转移到标准复议程序中。如果您请求我们偿还您已经收到的 B 部分药物,您就不能要求快速上诉。付款上诉将被纳入标准复议程序。我们将根据会员的健康状况尽快作出裁决。

复议将不迟于我们收到请求之日起的 30 个历日内进行。我们还必须向会员提供及时的口头通知,说明我们将按照标准申诉程序来处理,并介绍会员的权利。

此外,我们亦必须在口头通知发出后的三个日历天内,向会员发出通知,其中说明以下内容:

  • 该请求将使用针对标准复议的 30 天的时间期限进行处理。
  • 如果会员不同意我们关于不加急复议的裁定,会员有权提出加急申诉。
  • 关于申诉流程及其时间框架的说明。
  • 重新提出加急复议请求的权利。
  • 如果该会员得到任何医生的支持,表明使用标准时间框架来做裁决可能严重危害该会员的生命、健康或恢复最大功能的能力,该请求将自动加急。

我们将如何处理您的加急上诉

如果我们加急处理您的复议,我们必须做出裁定,并在会员的健康状况需要时尽快通知会员(以及相关医生(如有需要))我们的复议。这将不迟于收到请求后 72 个小时。

我们可能会口头或书面通知会员。我们必须在 72 小时内通知会员。我们将首先口头通知会员,然后在三个日历日内以书面形式通知会员。

物品和服务请求的 72 小时时限可延长至多 14 个日历日。B 部药物时限不得延长:

  • 如果会员请求延期。
  • 如果安保健康保险发现需要额外的信息和文档说明延期如何符合会员的利益。

当安保健康保险延长时间框架时:

  • 我们必须将延期的理由书面通知会员。
  • 通知会员,如果会员不同意安保健康保险的延期裁定,其有权提出加急申诉。
  • 我们必须根据会员的健康状况尽快通知会员我们的裁决,但不能迟于延期的最后一天。

加急 D 部分承保重新裁决

对于加速重新裁决,会员或其开药医生或其他医生可提出口头或书面的承保请求。安保健康保险将决定是否应加快这一请求。请注意,对于付款请求,不允许加急重新裁决。如果加急承保范围再裁决的请求获得批准,安保健康保险将在收到请求后 72 小时内作出裁决并发出通知。如果需要更多医疗信息,会员和开药医生或其他医生将立即获得通知。如果该请求不符合加急标准,安保健康保险将立即通知您,并在 7 天内作出裁定。

向会员发出的关于该请求不符合加急标准的通知将包括以下内容:

  • 标准流程说明。
  • 会员有权提出加急申诉。
  • 会员有权重新提交请求,并提供医生的证明文档。
  • 关于安保健康保险的申诉程序及其时间表的说明。

我们也会在提供口头拒绝通知后的 3 个日历天内发出书面通知。

加急上诉可通过邮寄、电话、传真或电邮提交至:

安保联邦医疗保险 HMO安保联邦医疗保险 PDP
收件人:申诉和上诉
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
加急电话:888-447-6855(听力或语言残障人士 TTY 专线:711)
加急传真:866-350-2168
电话和传真每周 7 天,每天 24 个小时有人接听或可传送

电子邮箱:PartDExpeditedMedicareAppeals@emblemhealth.com
最快的方法是通过电话、传真或电子邮件向我们发送您的加急上诉。

我们提供更多关于申诉、承保裁定、承保裁决和上诉的信息。如果您是安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)HMO 成员,请参阅您的承保证明的第 9 章。

承保裁定是我们做出的关于以下内容的裁决:

  • 您的医疗保健产品和服务的承保,或
  • 我们将为您的医疗服务或医疗药品支付的金额。

例如,您的计划网络医生在您得到医生提供的医疗护理服务时,或者如果您的网络医生将您转诊给一位专科医生时,为您做出一个(有利的)承保裁定。

如果您的医生满足以下条件,则您也可以和我们联系,并寻求一个承保裁定:

  • 不确定我们是否将承保医疗保健产品或服务,或者
  • 拒绝提供您认为您需要医疗护理。

如果您在得到医疗保健产品或服务之前,想知道我们是否会承保它,您可以要求我们对您做出承保裁定。如果我们裁定为您承保哪些项目及支付多少金额,即表示为您做出承保裁定。在某些情况下,我们可能会决定某项服务不在联邦医疗保险(即红蓝卡)承保范围内,或者联邦医疗保险(即红蓝卡)不再承保。

如果您不同意此承保裁定,您可以请求上诉。
对于标准裁定:

  • 我们会在收到您的请求后的 14 天内给您答复。
  • 我们可能需要最多 14 天(“延期”)来处理某些问题。如果我们确定需要额外时间才能做出裁定,我们会以书面形式通知您。如果您认为我们不应该多花额外时间,您可以针对我们延长决策期的裁定提交一份“快速投诉”。

当您提出快速投诉时,我们将在 24 小时内答覆您的投诉。若我们未在 14 天内(或有延期时,在该期限结束前)给出答覆,您有权提出上诉。

若我们对您的部分或全部申请予以批准,我们必须在收到申请后 14 天内就我们同意提供的承保进行授权或予以承保。如果我们延长了裁定的期限,我们将在该延长期结束前予以承保。如果我们拒绝您的部分或全部申请,我们会向您发送一份书面声明解释相关原因。

您可以要求我们的计划就您申请的医疗护理做出承保裁定。根据您的健康状况,如果需要我们迅速答复,那您应要求我们进行“快速裁定”。

如果要获得快速裁定,您必须满足两个条件:

  • 唯有针对您尚未得到的医疗护理要求承保时,方可采用快速裁定。如果您的申请与已经接受的医疗护理的付款相关,则不能采用快速裁定。
  • 只有在采用标准截止期限可能严重损害您的健康或影响您的身体机能时,方可采用快速裁定。

如果您的医生告诉我们,由于您的健康状况,这个请求需要一个“快速裁定”,我们将自动同意给您一个快速裁定。如果您自己要求一个“快速裁定”,并且没有您的医生的支持,我们的计划将决定您的健康是否需要我们给您一个快速裁定。如果我们认定您的病症不符合快速裁定的要求,我们将发送信函通知您(并且我们将采用标准截止期限)。

信函将说明,如果您的医生要求我们做出快速裁定,我们会自动为您作出快速裁定。这封信函亦将说明,对于我们决定给您提供“标准裁定”而不是您要求的“快速裁定”之决定,您可如何提交“快速投诉”。

快速裁定意味着我们会在 72 小时之内予以答复。然而,若我们发现缺少某些可能对您有利的信息,或者若您需要时间来准备相关信息供我们审核,我们可以延长最多 14 个历日做出裁定。如果我们确定需要更多时间,我们会以书面方式通知您。如果您认为我们不应该多花额外时间,您可以针对我们延长决策期的裁定提交一份“快速投诉”。

承保裁定请求可通过邮寄、电话或传真方式提交至:

安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)HMO 或安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)PDP
收件人:Utilization Management
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
电话:877-344-7364(听力或语言残障人士 TTY 专线:711
周一至周日,8 am - 8 pm
传真:866-215-2928

承保裁决是由安保健康保险作出的裁定,它可以包括以下内容:

  • 裁决不属于安保健康保险药物名册(承保药品清单)的符合 D 部分资格药物的承保。
  • 裁决审批:
    • 事先授权(在您开药方之前需要得到您的计划的批准),
    • 阶段式治疗(您可能需要先尝试一种不同的或更常见的药物),或者
    • 数量限制请求。
  • 裁决层级(基于费用的药物的等级)例外请求审批。

承保裁决包括安保健康保险关于会员例外请求的裁定。

会员可能会要求我们作出例外(更改裁决):

  • 针对计划的分级分摊费用(您和您的保险公司根据药物的级别分摊计划所承保的一些药物的费用),或
  • 针对承保一个不在我们承保药物列表内的药物。

对于要审核的例外:

  • 医生必须提供证明文档,证明我们被承保药物列表上的药物不会同样起作用(或未同样有效),以及/或者
  • 药物可能有副作用。


请注意,某些高费用药物可能没有资格使用例外流程。在例外流程下批准的所有药物都必须符合 D 部分药物的含义。此外,医疗服务提供方的声明并不一定意味着它将被批准。

如果会员或他们的医生或其他开药人认为,在标准时间范围内等待裁定可能会使会员的生命、健康或恢复最大功能的能力处于严重危险之中,那么会员、其代表或会员的开药医生或其他开药人,可让安保健康保险加急做出承保裁决。

您可以通过邮件、电话、传真或电子邮件请求进行承保裁决:

安保联邦医疗保险 HMO 或安保联邦医疗保险 PDP
药房服务
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
电话:877-444-7097
听力或语言残障人士 TTY 专线:711
传真:877-300-9695
电子邮箱:PartDCoverageDeterminations@emblemhealth.com

对于标准承保裁决请求:

  • 我们会尽快告诉会员(并根据需要告诉开药医生或其他医生)该裁决。
  • 对于物品和服务,这将不迟于收到承保裁决请求后 72 个小时。
  • 对于例外请求,不迟于收到医生的支持声明(如果提供)后 72 个小时。


对于加急承保裁决请求:

  • 安保健康保险将在请求日期的 24 小时内向会员(并根据需要提供给开处方医生或其他医生)提供有关裁决的书面通知,或
  • 当收到医生的支持声明(如果有的话)时。

如果批准加急裁定,安保健康保险给会员发送通知(并根据需要提供给开处方医生或其他医生):

  • 在收到请求后 24 小时内,或
  • 在收到医生的支持声明后 24 小时内。

我们会尽快口头通知对加急请求的拒绝,其中将说明以下信息:

  1. 安保健康保险的标准流程。
  2. 告诉会员其有权提出加急申诉。
  3. 告诉会员其有权重新提交请求,并提供医生的证明文档。
  4. 提供关于安保健康保险的申诉程序及其时间表的说明。

我们也会在提供口头拒绝通知后的 3 个日历天内发出书面通知。请注意,对于付款请求,不允许加急承保裁决。

 

Coverage Determination Request Form

安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)HMO

英文  |  西班牙文  |  繁體中文

 

安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡) PPO

英文  |  西班牙文  |  繁體中文

 

安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)PDP (VIP Rx 和 VIP Rx Plus)

英文  |  西班牙文  |  繁體中文

 

安保联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)PDP (纽约市)

英文  |  西班牙文  |  繁體中文

 

若要确定您是否需要申请承保范围裁决或例外处理,请参考安保健康保险的 D 部分药物名册

非歧视政策

您可以指定一个亲戚、朋友、律师、医生或任何其他人来代表您。个人可能已经根据州法律被授权为您行事,比如您的委托书。您所指定的人将是您的指定代表。

如果您想准许某人担任您的指定代表,您和该人士必须填妥“指定代表 (AOR) 表格”。

您也可以使用同等的书面通知来指定代表。AOR 表格或书面通知,连同在 AOR 表格内所需的相同信息,应送交至“上诉”一节中列出的地址。这些信息必须收录在您的申诉(投诉)或上诉(要求我们再次审核一项请求)请求中。

您也有权让律师代表您请求进行承保裁决。您可以联系自己的律师,或从本地律师协会及转介服务机构指定一位律师。如果您符合条件,也会有团体为您提供免费法律服务。

 

指定代表表格

英文  |  西班牙文

非歧视政策

 

非歧视政策

 

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药物治疗管理计划

药物治疗管理

看看您是否符合这项服务的资格,它免费提供给有 D 部分处方药物承保范围的安保联邦医疗保险计划会员。

联邦医疗保险(即红蓝卡)资源

重要计划表格和文件

查看重要的计划文件,包括医疗产品和服务以及处方药物的承保范围和费用。

联邦医疗保险优惠计划

选择正确的计划

我们的计划旨在提供以社区为基础的个性化护理,同时降低您的成本。

大纽约健康保险 (HIP) 是一个 HMO/HMO-POS/HMO D-SNP 计划,签有联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)合同,并与纽约州卫生署 (New York State Department of Health) 签有保险福利协调协议。团体医疗保险 (GHI) 是一个 PPO 计划,并且是一个独立的 PDP,且与联邦医疗保险(即红蓝卡)签约。HIP 和团体医疗保险的投保取决于合同是否续签。HIP 和团体医疗保险是安保健康保险下的公司。

除紧急情况外,网外/非签约医疗服务提供方没有义务治疗安保健康保险参保人员。请致电我们的客户服务电话或查看您的承保证明以获取更多信息,包括适用于网外服务的分摊费用。

 SilverSneakers® 健身计划由一家独立公司 Tivity Health, Inc.提供。


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最后更新日期 2020年10月1日

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