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說明
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此表格用於報銷非合約醫師之費用
安保、GHI、HIP
此表供遞交安保處方藥的理賠申請之用。
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授權、驗證和證明表。使用和披露受保護健康資訊授權表。您的計劃必須有書面授權才可將會員的受保護健康資訊披露給他人,除非法律另有規定或允許。
GHI、安保、HIP
使用和披露受保護健康資訊授權表(西班牙文版本)
安保、GHI、HIP
如果您是計劃會員或計劃會員的年輕子女,並希望在父母的計劃下承保,請使用此表格。
GHI、安保
如果您的家屬是名學生,請使用此表格以證明其為高等教育在學生。
安保、GHI
如果您的家屬未婚、有殘疾,且在家屬承保因屆年齡上限必須結束之前即已殘疾,請使用此表格以繼續保有家屬承保。NYSHIP會員必須向其健康受益負責人取得殘疾聲明(PS-451)。
GHI、安保、HIP
如果您或家屬獲得一項以上健康保險計劃的福利時,請使用此表格以幫您做福利協調。
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如果您的保險福利計劃包括ExerciseRewardsTM計劃,請使用本表格以證明您是一家健身房的會員。
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ExerciseRewardsTM計劃讓您享受運動的益處,並且還可領回會費。
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如果您的保險福利計劃包括ExerciseRewardsTM計劃,請使用本表格以取回您最多200美元的會籍費用。
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