EmblemHealth Health Care Fraud

醫療保健欺詐是一種犯罪

在確定醫療保健福利的賠付金額時,如果故意提交、讓其他人提交虛假或具有誘導性的資訊則構成醫療保健欺詐。 這是一種犯罪行為。

任何被判犯有醫療保健欺詐罪的個人都要面臨監禁和巨額罰款。不誠信的醫療保健服務提供者,如醫生、牙科醫生、實驗室,以及醫療設備提供商或計劃會員自己都可能犯醫療保健欺詐罪。

醫療保健欺詐會對每個人構成影響

只有極少數醫療保健服務提供者會故意實施欺詐行為。您為什麼需要關注醫療保健欺詐?實施醫療保健欺詐的個人會提高每個人的醫療保健福利成本。據估計,由欺詐導致的損失將美國每年的醫療保健成本提高了100億美元

對於雇主而言,欺詐會增加其為雇員提供醫療保健福利的成本。這會拉高保費和實付費用,降低福利或縮小承保範圍。

欺詐還會影響您所享受醫療保健的品質。不誠信的醫師唯利是圖,他們將恰當的診斷和治療拋在腦後,置患者的健康於不顧,只為提高索賠金額。

醫師欺詐行為舉例

  • 為實際從未提供的服務開具帳單。
  • 作出虛假診斷,為患者提供醫療上不是必需的檢查、手術或其他醫療項目。
  • 虛假陳述醫療過程,透過非承保服務(如美容手術)獲利。
  • 「誇大病情」——在帳單上開具比病人實際使用的服務更貴的服務。
  • 「分拆」——把一個療程的各個階段分拆成獨立的療程開具帳單。
  • 收取會員轉介回扣。
  • 放棄會員共付或自付扣減額,同時向保險公司或福利計劃開具超額帳單。

醫療保健會員欺詐行為舉例

  • 為未獲得的服務或藥物申報索賠。
  • 偽造或篡改帳單或收據。
  • 使用其他人的承保範圍或保險卡。

EmblemHealth為制止醫療保健欺詐採取的措施

EmblemHealth設立了特別調查部門(SIU),負責調查所有可能的欺詐案件。特別調查部門由訓練有素的專業人士組成,他們將負責調查和處理每宗欺詐指控。特別調查部門與EmblemHealth的其他部門以及聯邦、州和地方執法機構和監管部門緊密協作。

EmblemHealth還部署了一個由IBM開發的最先進系統。這個欺詐和濫用管理系統增強了特別調查部門的欺詐偵查能力。

瞭解我們的欺詐與濫用管理系統 (FAMS)

如何避免和防止醫療保健欺詐

  • 對您獲得的服務多問幾個問題。
  • 一次性填寫索賠表格,簽名並注明日期;不要在空白表格上簽名。
  • 對醫師提供的包含免費測試、治療或服務(尤其是要求提供保險資訊)的廣告或推銷保持高度警惕。
  • 一般而言,在披露您自己的保險資訊時一定要小心謹慎。保護您的EmblemHealth ID卡。它代表您能享受到的福利。
  • 對比您的醫藥費帳單、EmblemHealth福利說明(EOB)和您的記錄。
  • 向特別調查部門報告可疑的欺詐。

需要留意的危險信號 欺詐

如何舉報醫療保健欺詐

  • 只需致電反欺詐熱線聯繫特別調查部門即可,免費電話:1-888-4KO-FRAUD

  • 寫信給我們:
    特別調查部門
    EmblemHealth
    55 Water St.
    New York, NY 10041


  • 發送電子郵件舉報欺詐行為。

您可登入以下網站瞭解反詐欺的詳情。

美國衛生保健反欺詐協會(NHCAA)是私人醫療保險公司與公共執法部門聯合起來提高防止、偵查、調查和起訴醫療保健欺詐行為的產物。EmblemHealth在這個重要的組織中發揮著主導作用。NHCAA網站提供以下與醫療保健欺詐相關的資訊:

  • 醫療保健欺詐指南
  • 欺詐對美國醫療保健支出的影響
  • 醫療保健欺詐的特徵
  • NHCAA教育計劃

醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)是管理聯邦醫療保險的聯邦機構,其網站設有針對聯邦醫療保險會員的欺詐陰謀專區。查看CMS如何打擊欺詐和濫用行為。

聯邦調查局(FBI)提供關於各種醫療保健欺詐的資訊以及如何避免這些欺詐的提示。

EmblemHealth免費熱線:1-888-4KO-FRAUD

制止詐欺
歡迎隨時撥打我們的免費熱線。

1-888-4KOFRAUD


寫信給我們:

特別調查部門
EmblemHealth
55 Water St.
New York, NY 10041

發送電子郵件舉報欺詐行為。
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