安保健康保险医疗保健欺诈

医疗保健欺诈是一种犯罪

当某人故意提交或使他人提交虚假或误导性信息来确定应支付的医疗保健保险福利金额时,就构成了医疗保健欺诈。这是一种犯罪。

任何被判犯有医疗保健欺诈罪的人都将面临监禁和巨额罚款。医疗保健欺诈可能由不诚实的医疗服务提供方(如医生、牙医、实验室和医疗设备供应商)或计划会员自己实施。

医疗保健欺诈会影响每个人

只有一小部分医疗服务提供方会故意从事欺诈行为。您为什么要关心医疗保健欺诈?做出欺诈行为的人提高了每个人的医疗保险福利的成本。据估计,欺诈造成的损失使美国每年的医疗保健费用增加 1000 亿美元

对于雇主来说,欺诈增加了为员工提供保险福利的成本。这意味着更高的保费和自付费用,以及被减少的保险福利或承保范围。

欺诈也可能会影响您获得的医疗质量。当不诚实的医护人员把贪婪置于医疗护理之上时,正确的诊断和治疗可能会被忽视,并且可能仅仅为了获得更高的理赔而使患者处于危险之中。

医疗服务提供方欺诈的示例

  • 向实际上未提供的服务收取费用。
  • 伪造患者的诊断,以证明医疗上不必要的测试、手术或其他程序的正当性。
  • 为获得非承保服务范围(如美容手术)的付款而虚假陈述程序。
  • “出具虚假账单”——向比实际提供的服务更昂贵的服务收取费用。
  • “分类计价”——把一个程序的每个阶段当作单独的治疗来收费。
  • 接受针对会员转诊的回扣。
  • 豁免会员自付款或自付额,并向保险公司或保险福利计划多收取费用。

医疗保健会员欺诈的示例

  • 对未收到的服务或药物提出理赔。
  • 伪造或涂改账单或收据。
  • 使用别人的承保范围或保险卡。

安保健康保险正在做什么来阻止医疗保健欺诈

为了调查每一个可能存在的欺诈行为,安保健康保险已经成立了一个特别调查小组 (SIU)。SIU 包括一群训练有素的专业人员,他们负责审查每一项指控。SIU 与安保健康保险的所有其他部门以及联邦、州、地方执法机构和监管机构密切合作。

安保健康保险还实现了一个由 IBM 开发的最先进的系统。这种欺诈和滥用管理系统使 SIU 具有更强的欺诈检测能力。

您可以如何避免和预防医疗保健欺诈

  • 就您接受的服务询问大量问题。
  • 一次性填写、签署一份理赔表并且签上日期;不要在空白的表格上签名。
  • 质疑声称提供免费检测、治疗或服务的供应商的广告或促销,特别是在需要提供保险信息的情况下。
  • 一般来说,在披露您的保险信息时要小心谨慎。保护您的安保健康保险会员卡。它代表了您的保险福利。
  • 将您的医疗账单和您的安保健康保险福利说明 (EOB) 与您的记录进行比较。
  • 向特别调查小组举报可疑的欺诈行为。

如何举报医疗保健欺诈

  • 只需拨打特别调查小组反欺诈热线免费电话 1-888-4KO-FRAUD

  • 给我们写信:
    特别调查小组
    安保健康保险 
    55 Water St.(水街 55 号) 
    New York, NY 10041


  • 通过电子邮件举报欺诈行为。

您可以在以下网站上了解更多关于打击欺诈的信息。

国家医疗保健反欺诈协会 (NHCAA) 代表了私营卫生保险公司和公共部门执法机构之间的合作,以改进医疗保健欺诈的预防、检测、调查和起诉。安保健康保险在这个重要的组织中起着领导作用。NHCAA 网站提供关于医疗保健欺诈的信息,例如:

  • 医疗保健欺诈指南
  • 欺诈对美国医疗保健支出的影响
  • 医疗保健欺诈的性质
  • NHCAA 教育项目

联邦医疗保险(即红蓝卡)和医疗补助计划(即白卡)服务中心 (CMS) 是负责管理联邦医疗保险(即红蓝卡)的联邦机构,其网站上有一个部分提供了关于针对联邦医疗保险(即红蓝卡)承保的公民的欺诈计划的信息。了解 CMS 是如何打击欺诈和滥用。

美国联邦调查局 (FBI) 的网站包含关于各类医疗保健欺诈的信息,以及如何避免这些欺诈的提示。

安保健康保险免费热线 1-888-4KO-FRAUD

安保健康保险特别调查小组 (SIU) 致力于防止欺诈和滥用。

安保健康保险采用 IBM 的欺诈和滥用管理系统 (FAMS),这是一种最先进的软件包,改进了检测和调查的方法。FAMS 为 SIU 提供了一个独特的工具,帮助其减少由于欺诈和滥用而造成的财务损失。

FAMS 编译理赔数据,并将供应商与同一专业组中的同行进行比较。SIU 审查医护人员的账单,并对数据进行评分,从而创建一个“报告卡”,以识别哪些医护人员超出了其同行的标准。例如,报告卡能轻松识别出比其他人使用更多检测或在非工作日治疗更多患者的医护人员。FAMS 还通过识别会员历史中的可疑行为,帮助 SIU 揭露会员欺诈和滥用。

该软件使 SIU 能够立即访问理赔信息(以前曾经需要数周时间来编译),从而实现更积极和更有效的调查。

信息很明确:运营水平低于可靠水平的医护人员和会员将不会在安保健康保险取得成功!

如怀疑有欺诈行为,请致电 SIU 热线 - 1 888-4KO-FRAUD

如果有人有以下说法,那么请持怀疑态度:

  • “我代表安保健康保险”,但又没有正当的通话理由。
  • “服务/设备免费。”
  • “我需要您的安保健康保险会员卡号码,”或者您的社会保险号码。
  • “如果您给我/让我使用您的安保健康保险号码,我就给您钱。”
  • “我会付您钱让您到我的诊所就诊。”
  • “我知道如何让安保健康保险买单。”
  • “安保健康保险希望您拥有这个。”
  • “我们提供的测试越多,价格就越便宜。”

如果有人有以下行为,那么也要持怀疑态度:

  • 经常在未检查您的支付能力的情况下免除自付款。
  • 宣扬“免费”会诊。
  • 出现在门口或打电话推销与安保健康保险相关的服务或产品。
  • 为您不记得曾接受过的服务向安保健康保险收取费用。

非法活动包括:

  • 对相同的服务或产品进行多次计费。
  • 虚假陈述所提供的服务。
  • 为了证明服务付款的合理性而虚假陈述诊断结果。
  • 虚假陈述服务地点。
  • 修改安保健康保险理赔表格以获得更高的付款。
  • 伪造文件。
  • 索取、提议或接受回扣、贿赂或返利。
  • 秘密地同意将导致向安保健康保险收取更高的费用各方之间的任何安排。
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