表格和文档

男性抱着女儿与妻子在乡下散步。

查找保险福利摘要、药物名册(承保药物列表)和所有必要的表格,以充分利用您的安保健康保险。

在寻找联邦医疗保险(Medicare,即红蓝卡)的表格和文件吗?

您在寻找什么?

 

表格

查找所有可用的表单,包括授权表单、理赔表单等。
  • 健康保险理赔表 - 安保健康保险、大纽约健康保险 (HIP)、GHI

    本表格用于为非参与医疗服务提供方寻求报销。
  • 患者和医生声明理赔表 - 大纽约健康保险 (HIP)

    大纽约健康保险 (HIP) 会员的患者和医生声明理赔表
  • 配药保险福利服务处方药物索款表 - 安保健康保险

    您可以使用此表格提交安保健康保险处方药的理赔。
  • 授权使用和披露受保护的健康信息 - 安保健康保险

    授权、验证和认证表格 使用和披露受保护健康信息 您的计划要求与任何人共享会员受保护的健康信息需要书面授权,法律要求或允许除外。 

  • 青少年选举和资格表 - GHI、安保健康保险

    如果您是一名计划会员或计划会员的子女,而该会员现在是一名年轻的成年人,并希望在您父母的计划下获得保险,请使用此表格。拥有 On Exchange 计划的会员必须拨打 1‑855‑355‑5777 联系纽约州官方健保购买市场,选择青年成人附加险下的保险。
  • 青少年选举和资格表 - 大纽约健康保险 (HIP)

    如果您是一名计划会员或计划会员的子女,而该会员现在是一名年轻的成年人,并希望在您父母的计划下获得保险,请使用此表格。
  • 学生验证表 - 安保健康保险

    如果您的受养人是学生,请使用此表格证明高等教育学校的入学情况。
  • 仅适用于纽约州 (NYS) 参加者的学生验证表

    如果您的受养人是学生,请使用此表格证明高等教育学校的入学情况。
  • 残疾状态申请表 - GHI、安保健康保险、大纽约健康保险 (HIP)

    请使用此表格为您的未结婚、残疾或在到达受养人保险终止年龄之前残疾的受养人提供保险。NYSHIP 会员必须从其健康福利管理人处获得残疾声明表 (PS-451)。
  • 医疗记录传输请求 - 大纽约健康保险 (HIP)

    当会员从不同医疗中心或私人医生办公室更换初级保健医生(PCP)时,应使用本表。
  • 保险福利协调安保健康保险 - 安保健康保险

    此表格帮助您协调您或任何受养人在多个健康保险方案下获得的保险福利。
  • 保险福利协调 HMO - 大纽约健康保险 (HIP)

    此表格帮助您协调您或任何受养人在多个健康保险方案下获得的保险福利。
  • 保险福利协调 PPO - GHI

    此表格帮助您协调您或任何受养人在多个健康保险方案下获得的保险福利。
  • 健身设施会员验证表 - 安保健康保险

    如果您的保险福利计划包括 ExerciseRewardsTM 方案,请使用此表格来验证您是健身设施的会员。
  • 获得您的健身设施费用 - 安保健康保险

    通过 ExerciseRewardsTM 方案,您可以享受锻炼的保险福利,并获得报酬。
  • 支付请求表日志 - 安保健康保险

    如果您的保险福利计划包括 ExerciseRewardsTM 方案,请使用此表格获得最多 $200 的会员会费。
  • 牙科理赔

    使用此表格向安保健康保险提交牙科索赔

 

会员手册

您的会员手册告诉您,您的计划如何承保以获得您所需的医疗护理,并避免自付费用。您的会员手册的某些部分已更新。有关变更的信息,请参阅会员手册末尾的插页。

  • 增强护理[医疗补助计划(Medicaid,即白卡)]
  • 安保联邦医疗补助健康和恢复计划 (HARP)
 

重要的会员资源

预授权检查工具

想查看您的程序是否需要预授权? 我们有相应的资源。

这是一个快速表格,告知您特定服务是否需要预授权。

您需要您的会员身份号和您的医疗服务提供方提供的以下详细信息,才能使用该工具:

  • 程序代码——也称为 CPT 或 HCPCS 代码
  • 诊断代码
  • 服务地点——将执行服务的地方。

单击下面的按钮以启动该工具并输入请求的信息,以查看您是否需要在程序之前获得预授权。

记住,您永远不需要为紧急服务获取预授权。 

如果您有任何疑问,请在此联系我们 或致电您会员卡上的电话号码联系我们。