品質改善計劃

安保健康保險的使命在於為我們的客戶及社區建立更健康的未來。為達成使命,我們為會員提供優質的服務和廣泛的保險權益,致力簡化醫療服務提供者的體驗,為購買我們醫療保險計劃的客戶提供高價值服務,並與我們生活及工作的社區合作以改善其整體健康。

品質改善計劃內的活動範圍提供了一個架構,用以監測及評估為醫療保險計劃會員及其服務系統所提供之護理和服務的各個重要層面。安保健康保險採取積極行動以協助其會員保持健康狀況、盡快康復,並有效控制疾病。發展並實施多項用以監測醫療護理、行為健康和服務品質(包括患者安全)等重要層面的措施。這些活動包括:

  • 醫療品質
  • 服務品質
  • 患者安全
  • 利用管理計劃
  • 會員和醫師滿意度
  • 服務的使用情況
  • 服務的提供情況
  • 服務委派
  • 會員投訴、申訴和上訴
  • 會員決策支援工具
  • 文化多元性
  • 關懷家庭照護人員

每年進行一次品質改善計劃審查,並視需要修訂。年度品質改善工作計劃中已制定計劃的詳細資料,以及完成審查流程的時間表。每季更新一次工作計劃項目的狀態,並由品質改善委員會進行審查。每年對於該計劃進行年度評估以總結並且分析品質改善計劃的成效。這將有助於確定下一年度的計劃。

我們使用各種資料來源衡量品質改善的流程及結果,確定有礙改善的障礙,並且找出改善品質、克服障礙的方法。資料來源包括:

  • 上訴資料
  • 適用的照護治療管理計劃/計劃資料庫
  • 行為健康資料
  • 就醫資料(顯示醫療保險計劃會員使用醫療服務提供者服務的資料)
  • CAHPS®1(消費者對醫療醫療服務提供者與系統的評估)
  • 醫療保險理賠資料
  • 醫生及會員的投訴
  • 醫療保險投保資料
  • 健康結果調查資料
  • HEDIS®2(醫療保險成效資料與資訊組合)
  • 蒐集會員和醫療服務提供者資訊的整合性資料蒐集系統
  • 化驗室資料
  • 醫療記錄
  • 全國和地區性流行病學人口統計資料和人口普查資料
  • 醫療使用之審核資料
  • 藥房資料
  • 以人口為基礎的會員資訊
  • QARR(品質保證報告要求)
  • Quality Compass
  • 品質改善專案/研究
  • 電話回應資料
  • 醫療使用之審核資料
  • 各種醫療服務提供者和會員調查

軟體包括但不限於理賠系統、國家醫療保險品質保證委員會許可的HEDIS軟體、認證和重新認證軟體、微軟產品及支援臨床和服務干預的其他系統。

品質改善計劃的主管當局及職責
安保健康保險公司的董事會透過其各別的品質改善委員會來監督品質改善計劃。執行品質改善計劃的整體職責則由安保健康保險的品質改善委員會承擔。品質改善計劃透過各種委員會及次委員會發揮其功能,並向品質改善委員會報告其活動內容。營運責任已委派給各相關部門主管。在整個品質改善委員會架構中都一直有廣泛的醫療專業人員參與其中,包括指定的醫療及行為健康醫生。

品質改善委員會負責以下事項:

  • 政策建議及核准。
  • 規劃、設計、執行、協調和分析品質改善的各項活動。
  • 發起所需的改進行動並確保適當的後續追蹤。
  • 確定執業醫生透過規劃、設計、活動執行、參與委員會及/或審查等流程參與品質改善計劃。

瞭解更多關於品質改善計劃的詳情

1CAHPS®是美國醫療保健研究與品質署(AHRQ)的註冊商標。

2HEDIS®是國家醫療保險品質保證委員會(NCQA)的註冊商標。

如果您無法列印此份資料,且希望取得其紙本版本,請致電品質管理部門:888-447-5451。請留言告知我們您的姓名及地址,以便我們將列印的資料寄給您。