当您在网内医院或流动手术中心接受急症护理或由网外医疗服务提供方治疗时，您将免于支付余额账单。在这些情况下，向您收取的费用不应超过您计划的自付款、共同保险和/或自付额。
消费者保护
您的权利和防止意外医疗账单
当您看医生或其他医疗服务提供方时，您可能要支付某些自付费用，例如自付款、共同保险和/或自付额。如果您去看不在您的健保计划网内的医疗服务提供方或医疗保健机构，您可能还有其他费用或必须支付全部账单。
“网外”是指尚未与您的健保计划签订合同来提供服务的医疗服务提供方和设施。网外医疗服务提供方可能被允许向您收取您的计划支付的费用与为服务收取的全部金额之间的差额。这称为“余额账单”。该金额可能高于针对相同服务的网内费用，并且可能不计入您计划的自付额和年度自付费用限额。
“意外账单”是意外的余额账单。当您无法控制哪些人参与您的护理时，例如当您遇到紧急情况或安排在网内设施进行就诊，但意外接受网外医疗服务提供方的治疗时，就会发生这种情况。意外医疗账单可能会花费数千美元，具体取决于程序或服务。
紧急服务
如果您患有急症，并从网外医疗服务提供方或医院获得紧急服务，则他们可能向您收取的最多金额是您的计划的网内分摊费用金额（例如自付款、共同保险和自付额）。这些紧急服务不能向您收取余额。这包括您在病情稳定后可能获得的服务。
网内医院或（无需住院的）门诊手术中心的某些服务
当您从网内医院或流动手术中心获得服务时，某些医疗服务提供方可能会处于网外。在这些情况下，这些医疗服务提供方可能向您收取的最多费用是您的计划的网内分摊费用金额。这适用于急诊医学、麻醉、病理科、放射科、化验室、新生儿科、助理外科医生、住院医生和重症监护服务。这些医疗服务提供方无法向您收取余额费用，也不能要求您放弃不被收取余额的保护。如果您在这些网内设施获得其他类型的服务，网外医疗服务提供方无法平衡向您收取的账单，除非您给予书面同意并放弃您的保护。如果这些服务是意外账单，您不能放弃对这些其他服务的保护。意外账单是指当您在网内的医院或流动外科设施中时，没有合约医生可用，一名非合约医生在您不知情的情况下提供服务，或提供了未预见到的医疗服务。
您的网内医生推荐的服务
如果您是投保纽约保险计划的会员，意外账单还包括您的网内医生未经您的同意将您转诊至网外医疗服务提供方（包括化验室和病理科服务）。这些医疗服务提供方无法向您收取余额费用，也不能要求您放弃不被收取余额的保护。您可能需要签署一份表格（可在金融服务部网站 http://www.dfs.ny.gov 上获取），以申请全额余额账单保护。
您永远不需要放弃您的余额账单保护。您也不需要获取网外护理。您可以选择计划网络中的医疗服务提供方或设施。
- 您仅负责支付您的分摊费用金额（例如当您在医疗服务提供方或设施处于网内时您要支付的自付款、共同保险和自付额）。您的健保计划将直接向网外医疗服务提供方和设施支付任何额外费用。
- 一般而言，您的健保计划必须：
- 承保紧急服务，无需您事先获得服务批准（也称为“事先授权”）。
- 承保网外医疗服务提供方提供的紧急服务。
- 您欠付医疗服务提供方或设施的费用（分摊费用）以向网内医疗服务提供方或设施支付的费用为基础，并在您的福利说明 (EOB) 中显示该金额。
- 将您为紧急服务或网外服务支付的任何金额计入您的网内自付额和自付费用限额。
如果您是投保纽约保险计划的会员，并且认为您被错误地收取了账单，您还可以致电 (800) 342-3736 联系纽约州金融服务部，或访问 https://www.dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills。
如果您是投保自费计划的会员，并且您认为您被错误地收取了费用，则州法律保护可能不适用，但您可能根据联邦法律获得保护。请访问 https://www.cms.gov/nosurprises。
如果您受联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）或其他政府计划承保，或者您的计划符合以下条件，您的权利可能与上述权利不同：
- 不全面（例如，仅限牙科、仅限视力等）；或
- 没有医疗服务提供方网络。
如果您收到意外账单或紧急服务账单，该怎么办
如果您是投保全保安保健康保险计划的会员：
意外账单是指网外医疗服务提供方在网内医院或（无需住院的）门诊手术中心为您提供治疗，或者由网内医生将您转诊至网外医疗服务提供方。如果您在前往医院或（无需住院的）门诊手术中心之前选择接受网外医疗服务提供方的服务而不是可用的网内医疗服务提供方的服务，这并非意外账单。对于意外账单，您仅负责网内自付款、共同保险或自付额。
如果您收到紧急服务账单，该怎么办。
如果您收到紧急服务账单，请拨打您会员卡背面的电话号码联系安保健康保险。您只负责您的网内自付款、共同保险或自付额。
如果您收到意外账单该怎么办。
1. 填写并签署意外账单认证表。如果出现以下情况，您必须签署意外账单证明表：
您的网内医生将您转诊至网外医疗服务提供方；或
网外医疗服务提供方在 2022 年 1 月 1 日之前在网内医院或流动手术设施对您进行治疗。在 2022 年 1 月 1 日当天或之后提供的服务不需要该表格，但建议使用。
2. 发送表格和账单。将填妥的表格发送给安保健康保险和网外医疗服务提供方，并附上一份您认为不应支付的账单副本。
将表格和账单发送给安保健康保险（地址如下），并附上一份填妥的理赔表或与该服务相关的福利说明 (EOB)）。
HMO/EPO 计划类型 |
PPO/POS 计划类型 |
邮寄方式： 安保健康保险理赔部 PO Box 2845 New York, NY 10116-2845 |
邮寄方式： 安保健康保险通信部 PO Box 2857 New York, NY 10116-2857 |
如果您是投保自费保险或 FEHBP 的会员：
对于在 2022 年 1 月 1 日当天及之后签发或续保的计划，《联邦无意外法案》保护您免于网内医院或（无需住院的）门诊手术中心的网外医疗服务提供方开具意外医疗账单。您仅负责意外账单的网内分摊费用（自付款、共同保险或自付额）。如果您收到一份意外账单，请拨打您会员卡背面的电话号码联系安保健康保险。您也可以访问 https://www.cms.gov/nosurprises，了解关于您在联邦法律下的权利的信息。
对于 2022 年 1 月 1 日之前签发或续保的计划，在某些情况下，您可能有资格通过提交 IDR 申请对账单提出异议，以通过纽约州获得独立争议解决 (IDR)。要符合资格，服务必须由医院或（无需住院的）门诊手术中心的医生提供，并且您没有获得关于您护理的某些必要信息。如需更多信息，请访问 DFS 网站：https://dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills。如果您符合资格，您必须填写 IDR 患者申请，并将其寄至：New York State Department of Financial Services, Consumer Assistance Unit/IDR Process, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257
对于医疗服务提供方：
IDR 可用于解决健保计划与紧急服务医疗服务提供方和意外医疗账单之间的付款争议。
纽约州 IDR 通常适用于在纽约向完全投保安保健康保险计划的会员提供的服务，但某些例外情况除外。
联邦 IDR 通常适用于在纽约境外提供的空中救护服务（如果承保），也适用于向投保自费保险或联邦雇员健康福利计划 (FEHBP) 的会员提供的服务。
要启动 IDR 流程，请执行以下步骤：
纽约州 IDR 流程： 登录 DFS 门户网站 https://www.dfs.ny.gov/IDR，获取追踪编号；填写 IDR 医疗服务提供方和保险人申请；并将申请发送给指定的独立争议解决实体 (IDRE)。IDRE 将在 30 天内做出决定。IDR 必须在计划作出原始理赔付款之日起 3 年内启动。
联邦 IDR 流程：医疗服务提供方或计划可在医疗服务提供方收到首期付款或拒绝付款通知后 30 个工作日内开始开放协商期。开放协商期持续 30 个工作日。在协商期结束时，如果计划和医疗服务提供方无法就支付金额达成一致，任何一方都可以在开放协商期结束后的 4 个工作日内启动联邦 IDR 流程，向另一方发送 IDR 启动通知，并登录联邦门户网站 https://nsa-idr.cms.gov/paymentdisputes/s/ 启动 IDR。IDRE 将在被选中后 30 个工作日内作出决定。有关联邦 IDR 流程的更多信息，请参阅 CMS 网站 https://www.cms.gov/nosurprises/。
个人：
在某些情况下，IDR 也可能提供给未投保、自付患者或投保自费承保范围的个人。如需了解更多信息，请访问纽约州金融服务部网站 https://www.dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills。
常见问题
回答一些关于消费者保护的热门问题。
紧急服务一般是指为治疗急症而提供的以下服务：
- 医院急诊科可以进行的医疗筛查检查，包括常规用于评估急症的辅助服务，以及
- 稳定患者所需的额外医学检查和治疗。
急症是指引起足够严重症状以构成急症的医疗或行为状况。例如，如果您有您知道的可能导致以下一种或多种情况的严重疼痛，而不需要立即就医：
- 对出现急症或行为状况的人员的健康构成极端危险
- 对受影响人员的身体机能造成严重损害
- 受影响者身体任何器官或部分的严重功能障碍
- 受影响人员严重毁容
意外账单是您在以下情况下收到的针对承保服务的账单：
- 对于由网外医疗服务提供方在网内医院或（无需住院的）门诊手术中心提供的服务，当：
- 网内医疗服务提供方在提供医护服务时不可用；
- 网外医疗服务提供方在您不知情的情况下提供服务；或
- 在提供医护服务时，会出现不可预见的医疗问题或服务。
注意：当网内医疗服务提供方可用且您选择接受网外医疗服务提供方的服务时，意外账单不是医护服务账单。
- 如果您是参加纽约全保计划的会员，则当网内医生向您转诊至网外医疗服务提供方时，如果您未获得您的书面同意，即确认转诊至网外医疗服务提供方，则意外账单还包括针对被承保服务的账单，并且这可能导致您的健保计划不承保的费用。
对于意外账单，转诊至网外医疗服务提供方意味着：
- 在同一次就诊期间，由网外医疗服务提供方在网内医生诊所提供承保的服务。
- 网内医生将您在他/她的诊室中采集的标本送到网外化验室或病理医生；或
- 如果您的健保计划需要转诊，则根据网内医生的要求进行任何其他承保的网外服务。
对于超出您网内分摊费用的意外账单，您将免于承担网外医疗服务提供方收取的任何费用。网外医疗服务提供方只能向您收取您的网内分摊费用。如果您是已投保全险计划的会员，您可以在意外账单认证表上签署表格，以通知您的计划和网外医疗服务提供方您收到了意外账单。
除少数例外情况外，所述保护适用于其计划中包含一个医疗服务提供方网络功能的安保健康保险全保、自保和 FEHB 计划综合性健保计划会员。
如果您参加了以下计划或情况之一，则这些新规则不适用：
- 联邦医疗附加保险计划
- 联邦医疗保险优惠计划（Medicare Advantage，即红蓝卡）
- 医疗补助管理式医疗计划（Medicaid，即白卡）；
- 印第安人健康服务
- 退伍军人事务医疗保健
- 美军卫生保健计划
- 联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）是您的主要承保范围（例如，补充联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）付款的团体健保计划退休人员保险福利）；或
- 由联邦和/或纽约法律法规确定的其他计划和情况。
估计网外治疗费用
安保健康保险提供费用计算器，您可以用它估算网外医生处特定服务的自付费用。您可以通过安全的在线会员帐户我的安保 (myEmblemHealth)访问这些计算器。首先，请登录或注册您的帐户。
这取决于医生是在您的健保计划的医疗服务提供方网内还是网外。
- 看网内医生？ 使用治疗费用计算器。
- 看网外医生？ 使用 Fair Health 计算器。
计算费用的步骤可能因您的计划类型而异。您安全在线会员帐户的“费用计算器”部分将指导您完成您根据计划类型应遵循的流程。请注意以下事项，这可能影响您的费用：
- HMO 和指定医疗服务提供机构 (EPO) 计划：如果您有 HMO 或指定医疗服务提供机构 (EPO) 计划，则您的计划通常不承保网外保险福利，紧急服务除外。
- PPO 和 POS 计划：如果您有 PPO 或 POS 计划，则您的计划通常为从网外医疗服务提供方处获得的大多数承保服务提供保险福利。网外承保范围的条款和条件取决于您拥有的具体计划。
请参阅网外报销示例
要使用计算器，请登录或注册您的安全在线会员帐户，然后转至“费用计算器”。
注意：安保健康保险限额通常不会反映任何适用的分摊费用（即自付款、自付额和/或共同保险），您还必须向这些服务支付这些费用，并将减少安保健康保险实际应付的津贴金额。请参阅您的会员合约或承保范围证明，了解在您的计划下适用的分摊费用。保险福利将受您的计划中规定的所有条款、条件、限制和除外责任的约束。计算器估算的保险福利并非保证的福利。实际付款将取决于许多因素，例如，您接受的服务、您的医生或其他医疗服务提供方开具账单的金额、提交的实际程序代码以及您在接受服务时的保险福利资格。
限额：在使用分摊费用之前，计划将为承保的网外服务支付哪些费用。
分摊费用：计划会员为使用承保的医疗服务而支付的计划时间表或限额部分。分摊费用可能分为三种类型：自付款、共同保险和自付额。这些费用的数额取决于您的具体健保计划。对于网外保险福利，分摊费用不包括安保健康保险限额和医疗服务提供方收费之间的差额，您也有责任支付这些费用（除分摊费用外）。
福利说明 (EOB)：我们关于医护服务理赔的支付决策总结。
网内医疗服务提供方：参与您的健保计划的医疗服务提供方网络的医生或其他医疗服务提供方，或健康护理机构。
网络：由医生、医院和其他医疗服务提供方组成的团体，与医疗保险公司签订合同，向其计划会员提供医疗服务。
网外医疗服务提供方：不参与您的健保计划的医疗服务提供方网络的医生或其他医疗服务提供方，或健康护理机构。
