向网外医疗服务提供方付款

签发日期：2012 年 3 月 6 日

安保健康保险公司——Emblem Health Incorporated、EmblemHealth HMO Select, Inc.、纽约 (New York) 安保健康保险健保计划和纽约 (New York) 安保健康保险保险公司——与医生、牙医和其他医疗服务提供方协商价格。这些医疗服务提供方被称为网内，它们同意接受我们的合同费率。

网外承保

安保健康保险公司管理或承保的一些健保计划提供网外健康承保；我们的一些计划仅承保网外服务，用于治疗急症。拥有网外保险福利的会员可以使用不属于参与提供者的安保健康保险网络的医生和其他医疗服务提供方。这些医疗服务提供方被召集到网外接受择期服务。

当拥有网外保险福利的我们的计划会员从网外医疗服务提供方获得承保服务时，安保健康保险公司会计算该服务的允许金额，并根据会员保险福利计划中规定的适用费用表进行支付。在某些情况下，适用的收费表由 FAIR Health, Inc. 公布，这是一个由纽约州检察长选定的独立非营利组织。当保险福利计划涉及常规或惯例费率或其他类似描述时，也使用此费用表。

在大多数情况下，安保健康保险公司将支付以下金额中的较低者：

• 向会员收取的网外医疗服务提供方的实际费用
• 如果网外医疗服务提供方在另一个网络内，并与安保健康保险公司（包装网络）有提供折扣费用的协议，则收取折扣费用
• 会员合约中的标准报销费率（该费率由雇主或健保计划赞助商为网外报销制定，并在会员的保险福利一览表或会员的保险证明的附件中定义）
• 公布的费用表，可能是联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）使用的费率或 FAIR Health 费用表的百分之一，参见会员的保险福利一览表或会员保险证明的附件
• “合理且符合惯例的金额”、“通常、惯常且合理的金额”、“现行费率”或其他类似条款，这些条款基于地理区域内其他医疗服务提供方对其服务收取的费用（U&C 费率）

常规和惯常费率（U&C 费率）

术语“合理和惯常金额”、“常规、惯常和合理金额”和“现行费率”出现在一些健康好处计划中，以解释使用网外医疗服务提供方时支付的金额。这些条款不适用于仅基于联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）、医疗补助计划（Medicaid，即白卡）计划或其他确定费率付费的计划。

由安保健康保险公司管理或投保的保险福利计划的 U&C 费率通常是 FAIR Health 收费表的第 80 百分位数，除非会员的保险福利一览表或会员的保险证明的附件显示了另一个百分位数。按第 80 百分位计算的付款意味着大约 80% 提出理赔的医疗服务提供方按相同或更低的计算金额支付特定邮政编码内的服务。

FAIR Health 收费表

如果您的医疗保健计划需要使用 FAIR Health 或类似的语言进行支付，在决定我们将为此类保险福利支付的最高金额时，安保健康保险公司将参考 FAIR health, Inc. 制定的供应商收费清单。

FAIR Health 发布了两个数据库，称为私人健保系统 (PHCS) 数据库和医疗数据研究（MDR）数据库。这些数据库中的信息由 FAIR Health 每年按计划时间更新和发布。

当安保健康保险公司参考这些数据库中的医疗服务提供方收费信息来决定付款时，向会员或医疗服务提供方支付的费用有时会低于医疗服务提供方为某项服务支付的费用。这会影响会员必须向网外提供者支付的自付费用，因为会员有责任支付医疗服务提供方的费用与安保健康保险公司支付的金额之间的差额。

为了帮助会员估算网外护理自付费用，FAIR Health 开发了 FH® Consumer Cost Lookup（FH® 消费者成本查询），可在 www.fairhealthconsumer.org 免费获得。会员还可以在此网站上找到用户友好的教育材料。

FAIR Health 如何准备数据库

FAIR Health 使用真正的医疗服务提供方收费，或者当没有足够的信息时，根据使用某些费用和相对值的估算收取费用。FAIR Health 从全国保险公司收集按服务收费信息。在使用收费创建数据库之前，FAIR Health 确保信息准确完整。专家团队负责识别和消除不正确的收费，并核对负数或缺失数。

向 FAIR Health 提供信息的保险公司可以根据其信息被接受和使用的程度，在其使用 FAIR Health 数据库的许可费上获得折扣。安保健康保险公司现在未曾向 FAIR Health 提供信息。

FAIR Health 如何决定费用

私人健保系统 (PHCS) 和 MDR 数据库按医疗程序代码（称为 CPT 代码）和地理区域（geozip）组织收费。