我们的质量改进方案

质量改进计划内的活动范围为安保健康保险提供了一个框架，用于监控、评估和提高其向其会员提供的临床护理和服务的质量和安全。安保健康保险在帮助其会员保持健康、快速康复、带病高效生活方面发挥着积极的作用。已经制定并实施了监测医疗护理、精神健康治疗和服务质量重要方面的措施，包括患者安全。它们包括：

• 医疗质量，包括护理的连续性和协调性。
• 服务质量。
• 患者安全。
• 利用率管理计划。
• 会员和医生满意度。
• 可及性。
• 可用性。
• 授权。
• 会员投诉、申诉和上诉。
• 会员决策支持工具。
• 文化多样性和健康公平。

每年对质量改进计划进行审查，并在必要时进行修订。在年度质量改进工作计划中列出了关于计划的详细信息和完成审核流程的时间表。工作计划项目的状态每季度更新一次，并由质量改进委员会进行审核。对计划进行年度评估，以总结和分析质量改进计划的有效性。这有助于确定下一年的计划。

安保健康保险使用各种数据源和软件来衡量质量改进流程和结果，确定改进障碍，并确定改进质量和克服障碍的方法。数据源包括：

• 上诉数据。
• 适用的治疗管理计划/计划数据库。
• 行为健康数据。
• CAHPS ^®1（医疗服务提供方和系统的消费者评估）。
• 儿童消费者认知调查数据。
• 理赔数据。
• 医生和会员的投诉。
• 就诊数据（显示健保计划参保人使用医疗服务提供方服务的数据）。
• 投保数据。
• 健康结果调查 (HOS) 数据。
• HEDIS^®2（医疗有效性数据和信息集）。
• 基于家庭和社区的服务数据。
• 收集会员和医疗服务提供方信息的集成数据收集系统。
• 化验室数据。
• 病历。
• 国家和地区流行病学、人口统计和人口普查数据。流行病学是对特定人群中健康相关状态和事件的分布和原因/风险因素的研究。
• 使用率审查数据。
• 药房数据。
• 基于人群的会员信息。
• 符合专业专长小组建议或计划指南的循证实践指南。
• QARR（质量保证报告要求）。
• Quality Compass^®3。
• 质量改进项目/研究。
• 电话应答数据。
• 使用率审查数据。
• 各种医疗服务提供方和会员调查。

软件包括但不限于理赔系统、国家质量保证委员会批准的 HEDIS 软件、认证和再认证软件、微软产品以及支持临床和服务干预的其他系统。

质量改进计划的权限和责任
安保健康保险公司的董事会通过 EmblemHealth, Inc. 质量委员会来监督质量改进计划。安保健康保险的质量改进委员会负责执行质量改进计划。各委员会和小组委员会支持质量改进计划的职能，并向质量改进委员会报告其活动。运营责任已委派给相应的部门主管。通过质量改进委员会结构，医学专家广泛参与其中，包括指定的医疗和行为健康医生和药剂师。

质量改进委员会负责以下事项：

• 为有效实施质量改进计划和实现质量改进计划目标提供建议和批准政策。
• 接收、分析和评估向会员提供的护理和服务的质量以及向从业者提供的服务质量的绩效报告；并根据其重要性来识别、选择和确定行动的优先级，以提高质量。
• 确保适当的跟踪和监控质量改进计划和行动计划，以确保质量改进目标的持续实现和有效。
• 监督质量改进计划的分析和评估，并评估质量改进活动的结果。
• 通过规划、设计、实施和/或审查活动和委员会参与，确保提医疗服务提供方参与质量改进计划。

了解有关质量改进计划的更多信息。

如果您无法打印此信息并希望获得纸质副本，请致电 888-447-5451 联系质量管理部。请留下您的姓名和地址，我们将向您发送一份打印副本。

¹CAHPS ^® 是美国医疗保健研究与质量局 (AHRQ) 的注册商标。

²HEDIS^® 是国家质量保证委员会（NCQA）的注册商标。

³Quality Compass^® 是国家质量保证委员会（NCQA）的注册商标。