这是一项特殊需要计划 (HMO D-SNP)，适用于投保联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）和全额纽约州医疗补助计划（Medicaid，即白卡）的人士。根据您的低收入补贴 (LIS) 水平，您可以每月为该计划支付最低 $0。在该计划中，您要为承保服务范围支付 $0。
您还将获得联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）不承保的保险福利，如综合牙科、助听器限额、眼镜限额、$0 享受 10 次额外的针灸就诊以及一个 SilverSneakers® 会员资格。
以下县的居民可投保：布朗克斯 (Bronx)、国王郡 (Kings)、纽约 (New York) 和皇后区 (Queens)
医疗服务提供方网络：尊享健选网络 (VIP Bold)
| 您的额外补助级别 | 保费 |
|---|---|
| 无额外补助 | $24.70 |
| 额外补助 | $0.00 |
如果您有疑问，请每天 8 a.m. 至 8 p.m. 致电 800-859-4880（听力或语言障碍人士 TTY 专线：711）。
| 保健类信息 | 共付额 |
|---|---|
| 初级保健医生就诊： | $0 |
| 专科医生门诊： | $0 |
| 预防性医疗服务（让您保持健康的服务）： | $0 |
| 急需医疗服务： | $0 |
| 急诊室： | $0 |
| 住院医院承保： | $0 |
| 化验室服务： | $0 |
| X 光检查： | $0 |
| 保健类信息 | 共付额 |
|---|---|
| 足部护理： | $0 |
| 牙科服务（无年度限额）： | 综合性和预防性 |
| 助听器： | 每三年 $300 |
| 常规眼镜： | 每两年 $300 |
| 24 小时护理热线： | 是 |
| SilverSneakers®： | 是 |
| 处方药物： | 是 |
获得需要的药物是保持健康的重要组成部分，这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所服用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物，而且我们的药房网络也足够庞大，可以在您家附近提供您所需的选择。
| 自付额 （在保险计划开始赔付前您要支付的金额） 您支付 |
初始承保 $0-$5,030 – 30 天供应量 您支付 |
承保缺口 超过 $5,030 您支付 |
巨灾 超过 $8,000 您支付 |
|
|---|---|---|---|---|
| 年度自付额 | $0 |
$0 |
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第 1 级首选非品牌药 第 2 级非品牌药 |
$0 或 $1.55 或 $4.50 取决于您的额外补助级别 |
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第 3 级首选品牌药物 第 4 级非首选药 第 5 级专科药物 |
非品牌药物：$0 或 $1.55 或 $4.50 品牌：$0 或 $4.60 或 $11.20 取决于您的额外补助级别 |
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第 6 级精选护理药物 |
$0 | |||
大纽约健康保险 (HIP) 是一个 HMO D-SNP 计划，签有联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）合同，并与纽约州卫生署 (NYSDOH) 签有合同。投保大纽约健康保险 (HIP) 需视合约续约情况而定。大纽约健康保险 (HIP) 是安保健康保险旗下的公司。请联系相关计划，以获取更多信息。
因为您有资格获得额外补助，所以当您投保时，您可以获得减少的 D 部分分摊费用保险福利。
免费语言协助服务电话：877-344-7364（听力或语言障碍人士 TTY 专线：711）。
SilverSneakers 和 SilverSneakers 鞋子徽标是 Tivity Health, Inc. 的注册商标。© 2023 Tivity Health, Inc. 保留所有权利。Teladoc 在线门诊及相关标记是 Teladoc Health, Inc. 的商标，并允许安保健康保险使用。
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最后更新日期 2024 年 3 月 4 日
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