您将支付 $0 即可找初级保健医生看诊，支付$25 即可找专科医生看诊。您还将获得联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）不承保的保险福利，如综合牙科、助听器限额、眼镜限额以及一个 SilverSneakers® 会员资格。
该计划在以下县提供：里士满县 (Richmond) 和纳苏县 (Nassau)
医疗服务提供方网络：尊享健选网络 (VIP Bold)
| 您的额外补助级别 | 保费 |
|---|---|
| 无额外补助 | $112.00 |
| 额外补助 | $63.30 |
安保尊享联邦医疗保险金级计划 (VIP Gold) (HMO)
计划亮点
- 初级保健医生就诊共付额 $0
- 无需转诊
- 全面的预防性牙医服务
- $0 第 1 级、第 2 级和第 6 级非品牌药可通过首选邮购获得
- SilverSneakers® 健身方案
- 健康生活计划 24 小时健康信息专线
- 因为做出正确的健康护理选择而获得奖励
如果您有疑问，请每天 8 a.m. 至 8 p.m. 致电 800-859-4880（听力或语言障碍人士 TTY 专线：711）。
保险福利摘要
| 保健类信息 | 共付额 |
|---|---|
| 初级保健医生就诊： | $0 |
| 专科医生门诊： | $25 |
| 预防性医疗服务（让您保持健康的服务）： | $0 |
| 急需医疗服务： | $35 |
| 急诊室： | $100 |
| 住院医院承保： | 1-7 天 每天 $290，每多一天 $0 |
| 化验室服务： | $0 或 $15 |
| X 光检查： | $25 或费用的 20% |
| 保健类信息 | 共付额 |
|---|---|
| 足部护理： | $25 |
| 牙科服务（无年度限额）： | 综合性和预防性 |
| 助听器： | 每 3 年 $2,400 |
| 常规眼镜： | 每年 $300 |
| 24 小时护理热线： | 是 |
| Teladoc® 在线门诊： | $0 |
| SilverSneakers®： | 是 |
| 处方药物： | 是 |
药物承保
获得需要的药物是保持健康的重要组成部分，这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所服用的药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物，而且我们的药房网络也足够庞大，可以在您家附近提供您所需的选择。
| 自付额 （在保险计划开始赔付前您要支付的金额） |
初始承保 $0-$5,030 – 30 天供应量 |
承保缺口 超过 $5,030 |
巨灾 超过 $8,000 |
||
|---|---|---|---|---|---|
| 您支付 | 首选 | 标准 | 您支付 | 您支付 | |
| 第 1 级首选非品牌药 | $0 | $2 | $7 | 25% | $0 |
| 第 2 级非品牌药 | $0 | $10 | $20 | 25% | $0 |
| 第 3 级首选品牌药物 | $200 | $40 | $47 | 25% | $0 |
| 第 4 级非首选药 | $200 | $95 | $100 | 25% | $0 |
| 第 5 级专科药物 | $200 | 29% | 29% | 25% | $0 |
| 第 6 级精选护理药物 | $0 | $0 | $0 | $0 | $0 |
对于一个月的承保胰岛素供应量，您无需支付自付额，所需支付费用不超过 $35；对于大多数成人 D 部分疫苗，包括带状疱疹、破伤风和旅行疫苗，您无需支付自付额，所需支付费用不超过 $0。
当您使用首选药房时，您将支付上述分摊费用。当您使用标准药房时，您将支付更多费用。如果您得到额外补助，您可能会支付更少费用。$0 第 1 级、第 2 级和第 6 级非品牌药物可通过首选邮购获得。
设置处方药物的送货上门和续配药
通过我们的药物配送药房——快捷药方公司 (ESI)——将处方药和续配药直接送到您的家中。
额外的药房信息
了解有关如何拿到药品退款，我们的药物治疗管理项目，如何通过“额外补助”计划（又称低收入补贴）等方式获得有关为 D 部分药物支付的帮助。
大纽约健康保险 (HIP) 是一个与联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）签约的 HMO 计划。投保大纽约健康保险 (HIP) 需视合约续约情况而定。大纽约健康保险 (HIP) 是安保健康保险旗下的公司。
SilverSneakers 是 Tivity Health, Inc. 的注册商标。©2023 Tivity Health, Inc. 保留所有权利。
Teladoc 在线门诊及相关标记是 Teladoc Health, Inc. 的商标，并允许安保健康保险使用。
您将需要 Adobe®Acrobat Reader 软件 来查看便携式文档格式 (PDF) 的文件。如果您还没有该软件，您可以点击这里，从 Adobe® 下载。
最后更新日期 2023 年 10 月 15 日
Y0026_203227_M