看您的初级保健医生无需支付费用，看专科医生需支付 $35。此外，您还将获得联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）不承保的保险福利，例如预防性和综合牙科服务（网内和网外年度限额 $2,000）、助听器津贴、眼镜津贴，以及一个 SilverSneakers® 会员资格，包括每季度 $80 的非处方（OTC）物品津贴。
该计划在以下县提供： 奥尔巴尼 (Albany)、布鲁姆县 (Broome)、哥伦比亚县 (Columbia)、特拉华县 (Delaware)、达奇斯县 (Dutchess)、格林县 (Greene)、奥兰治县 (Orange)、伦斯勒县 (Rensselaer)、萨拉托加县 (Saratoga)、斯克内塔迪县 (Schenectady)、沃伦县 (Warren) 和华盛顿 (Washington)
医疗服务提供方网络：尊享健选网络 (VIP Bold)
| 计划选项 | 保费 |
|---|---|
| 安保尊享联邦医疗保险增值计划 (VIP Value) | $0.00 |
如果您有任何疑问，请致电800-859-4880 (TTY: 711)。从 10 月 1 日至 3 月 31 日，您可以每周七天，每天 8 a.m. 至 8 p.m. 致电我们。从 4 月 1 日到 9 月 30 日，您可以在周一至周五的 8 a.m. 至 8 p.m. 致电我们。
| 保健类信息 | 共付额 |
|---|---|
| 初级保健医生就诊： | $0 |
| 专科医生门诊： | $35 |
| 预防性医疗服务（让您保持健康的服务）： | $0 |
| 急需医疗服务： | $40 |
| 急诊室： | $115 |
| 住院医院承保： | 1-5 天每天 $450，每多一天 $0 |
| 化验室服务： | $0 或 $15 |
| X 光检查： | $25 或 20% |
| 保健类信息 | 共付额 |
|---|---|
| 足部护理： | $25 |
| 牙科服务（网内和网外）： | 预防性服务 - 每六个月免费进行一次口腔检查、清洗、氟化物治疗和标准 X 光检查。综合服务 50%。年度限额 $2,000 |
| 助听器： | 每 3 年最高 $3,000 |
| 常规眼镜： | 每年最高 $300 |
| 24 小时护理热线： | 是 |
| Teladoc® 在线门诊： | $0 |
| SilverSneakers®： | 是 |
| 处方药物： | 是 |
获得需要的处方药物是保持健康的重要组成部分，这就是我们非常重视我们的药房服务的原因。我们努力帮助您确保您负担得起所服用的处方药物。我们的药物名册使您可以接触数千种药物，而且我们的药房网络也足够庞大，可以在您家附近提供您所需的选择。
| 初始承保阶段 $0-$2,100 |
|||
|---|---|---|---|
| 等级 | 免赔额 （在保险计划开始赔付前您要支付的金额） |
零售药房 | 首选邮购服务 |
| 第 1 级首选非品牌药 | $0 | 30 天供应量：$0
|
30 天供应量：$0 90 天供应量：$0 |
| 第 2 级非品牌药 | $0 | 30 天供应量： $10 |
30 天供应量：$0 90 天供应量：$0 |
| 第 3 级首选品牌药物 | $215 | 30 天供应量： 25% |
30 天供应量：22% 90 天供应量：22% |
| 第 4 级非首选药 | $215 | 30 天供应量： 28% |
30 天供应量：25% 90 天供应量：25% |
| 第 5 级专科药物 | $215 | 30 天供应量： 29% |
30 天供应量：29% 90 天供应量：无法长期供应 |
| 第 6 级精选护理药物 | $0 | 30 天供应量：$0 |
30 天供应量：$0 90 天供应量：$0 |
您无需支付免赔额，购买一个月供应量的胰岛素时，您需支付 25% 的费用（如果您使用首选邮购，则支付 22%）或 $35（以较低者为准）。对于大多数成人 D 部分疫苗（包括带状疱疹疫苗）以及部分旅行疫苗，您需支付 $0。
设置处方药物的送货上门和续配药
通过我们的首选邮购配药服务 ——亚马逊药房或快捷药方公司 (ESI)——将您的处方药及续配药直接送到您的家中。
大纽约健康保险 (HIP) 是一个与联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）签约的 HMO/HMO-POS 计划，同时是一个与联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）签约的 HMO D-SNP 计划，并与纽约州卫生署 (NYSDOH) 签有合同。投保大纽约健康保险 (HIP) 需视合约续约情况而定。大纽约健康保险 (HIP) 是安保健康保险旗下的公司。
除紧急情况外，网外/非签约医疗服务提供方没有义务为计划会员提供治疗。请致电我们的客户服务电话或查看您的承保证明以获取更多信息，包括适用于网络外服务的分摊费用。
SilverSneakers 是 Tivity Health, Inc. 的注册商标。©2025 Tivity Health, Inc. 保留所有权利。
Teladoc 及相关标记是 Teladoc Health, Inc. 的商标，并允许 安保健康保险使用。
最后更新日期：2025 年 10 月 15 日
Y0026_203227_M
